Подкорковый гиперкинез сложного генеза, торсионная дистония II степени, спастическая кривошея (История болезни)

Ярославская государственная медицинская академия

Кафедра нервных болезней и медицинской генетики

с курсом нейрохирургии.

Заведующий кафедрой:

д.м.н. профессор

Преподаватель:

к.м.н. ассистент

 ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Клинический диагноз:

Основной: подкорковый гиперкинез сложного генеза, торсионная дистония II степени, спастическая кривошея.

Осложнения основного: нет

Сопутствующий: Гипертоническая болезнь II степень, риск 2, остеохондроз шейного отдела позвоночника.

куратор -

студентка группы

 курса

лечебного факультета

Даты курации:

28.02.05-03.03.05

Ярославль 2005.

Паспортная часть.

1.  Ф.И.О.:

2.  Возраст:

3.  Пол:

4.  Национальность:

5.  Место работы:

6.  Должность

7.  Домашний адрес:

8.  Дата поступления в клинику: 18.02.2005

Жалобы (на момент курации)

На момент курации больной предъявлял жалобы на напряжение мышц шеи слева, насильственные движения головы влево, усиливающиеся при длительном хождении, затруднение поворота головы вправо, сопровождающееся появлением тупых болей в шее, с иррадиацией в левую руку, насильственный подъем левого плеча, насильственные движения туловища скручивающего характера, возникающие при длительной ходьбе; похолодание и потливость рук; шум в ушах, головные боли, головокружение, усиливающееся при перемене положения тела, неуверенность движений, общая слабость и быстрая утомляемость при ходьбе.

Anamnesismorbi.

Считает себя больным в течение трех лет, когда в возрасте 51 года на фоне повышения давления до 180/110 мм. рт. ст. (при нормальных цифрах артериального давления 130/80 мм. рт. ст) впервые появилась резкая боль в левой половине шеи, с иррадиацией в левую руку, онемение пятого и половины четвертого пальца левой руки, смещение левого плеча вверх, напряжение мышц шеи слева, насильственные движения головы влево. Больной обратился в районную тутаевскую больницу, откуда был направлен на обследование в клиническую больницу №8 города Ярославля, где был поставлен диагноз – остеохондроз шейного отдела позвоночника. После чего больной проходил лечение в районной тутаевской больнице в течение 10 дней. Получал внутривенно никотиновую кислоту, антигипертензивные препараты (энап), других препаратов не помнит,  проходил физиолечение. Боль купировалась, но напряжение мышц осталось. В течение года ухудшения самочувствия не отмечал, амбулаторно принимал миорелаксанты (мидокалм). В 2003 году вновь обратился в районную тутаевскую больницу с повышением артериального давления до 190/110 мм. рт. ст., болями в мышцах шеи слева и в левой руке, усилением насильственных движений головы влево и напряжения мышц шеи слева. Был подтвержден диагноз остеохондроз шейного отдела позвоночника. Больной проходил курс консервативного лечения в ЦРБ города Тутаева в течение 2 месяцев (названия препаратов не помнит), был выписан с улучшением состояния,  оформлена III группа инвалидности. В течение года чувствовал себя удовлетворительно. Работал с меньшими нагрузками. Летом 2004 года вновь наступило ухудшение в виде усиления напряжение мышц шеи слева,  а также появилось напряжение в икроножных мышцах правой ноги и насильственные движения туловища скручивающего характера, возникающие при длительной ходьбе. Получал консервативное лечение в районной тутаевской больнице, состояние его улучшилось, амбулаторно продолжал принимать миорелаксанты. В декабре 2004 году самочувствие больного вновь ухудшилось – напряжение мышц шеи слева усилилось, нарастая при длительной ходьбе, появилась неуверенность движений, головокружение, шум в ушах, и он был направлен в Ярославскую областную клиническую больницу с диагнозом спастическая кривошея на фоне деформирующего спондилеза шейного отдела позвоночника, торсионная дистония I степени. В настоящее время находится в отделении неврологии ЯКОБ, проходит обследование и получает курс лечения – смесь Петровой внутримышечно, внутримышечно галидор, флуцетам в таблетках, массаж, ЛФК, иглорефлексотерапия. Отмечает улучшение состояния – острая боль в мышцах шей слева и левой руке прошла, насильственные движения головы влево несколько уменьшились.

Anamnesisvitae.

Родился в срок,  вторым ребенком в семье. К моменту рождения матери было 23 года, отцу 25 лет. Беременность и роды протекали без особенностей. Развитие в раннем детстве нормальное. Материально-бытовые условия в детстве оценивает как удовлетворительные.

В школу пошел с 7 лет, учился хорошо, закончил 10 классов. Затем в течение 10 лет работал трактористом и комбайнером в колхозе. После чего работал строителем. С 1985 года работает слесарем-ремонтником на горячем участке Тутаевского моторного завода.

Из перенесенных заболеваний отмечает: ангина, корь, рецидивирующие отиты, мезотимпаниты в детском возрасте, травматическое проникающее ранение глазного яблока слева в возрасте 5 лет, аппендицит (1974г.), сотрясение головного мозга в 1975 году без потери сознания и рвоты. Наличие в анамнезе венерических, психических заболеваний, туберкулеза, болезни Боткина, вирусного гепатита В, ВИЧ-инфекции отрицает.

В армии не служил в связи с последствиями проникающего корнеосклерального ранения левого глаза, и значительной потерей зрения.

Курит с 14 лет. В среднем - пачку сигарет в день. До начала заболевания злоупотреблял алкоголем (лечился от острого алкогольного отравления в 1997 году), в течение последних трех лет не пьет. Отмечает профессиональные вредности – работа связана с тяжелым физическим трудом, запыленностью, высокими температурами и частыми температурными перепадами, сквозняками, рабочий день 8 часов.

Женат дважды в возрасте 30 и 33 лет,  от первого брака имеет дочь 30 лет (здорова), замужем, имеет двух детей (здоровы)

Материально-бытовые условия в настоящее время считает удовлетворительными, проживает в трехкомнатной квартире с женой.

Аллергических реакций на лекарственные средства нет.

Наследственность: мать страдала гипертонической болезнью, умерла от инсульта в возрасте – 70 лет. Отец страдал остеохондрозом с 40 лет. Умер от отравления угарным газом в возрасте 48 лет. Старшая сестра 55 лет здорова, замужем, имеет дочь 20 лет (здорова).

Генеалогическая карта.

Statuspraesens.

Общее состояние больного удовлетворительное.

Положение больного активное. Сознание ясное, выражение лица спокойное. Телосложение правильное, конституция нормостеническая. Конфигурация костей черепа правильная, окружность головы – 50 см, отмечается правосторонний сколиоз шейного и левосторонний сколиоз грудного отдела позвоночника. Кости и суставы конечностей без особенностей. Вес 69 кг, рост 172 см, температура тела 36,7°.

Кожные покровы розового цвета, повышенной потливости. Гиперпигментации не наблюдается, сыпей, шелушения, расчесов