Выписной эпикриз
Больной П.А.В., 55 лет, находился на обследовании и лечении в клинике нервных болезней СПбГМА им. ИИ. Мечникова с 02.04.09 по 24.04.09.
Жалобы при поступлении на: на стойкие насильственные движения в лицевой мускулатуре с двух сторон, усиливающиеся при психо-эмоциональных волнениях, переутомлениях. Постоянный шум в голове. Повышенную утомляемость и снижение работоспособности. Чувство дискомфорта и боли в шейном отделе позвоночника. Повышенную эмоциональность и раздражительность. Нарушение сна.
Объективно при поступлении: правильного телосложения, умеренного питания. Кожные покровы лица бледной окраски, видимые слизистые чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Ад - 140/100 мм. рт. ст.; пульс - 82 минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца чуть приглушены, шумов нет. Границы^ сердца увеличены влево. В легких жесткое дыхание, хрипов нет. Печень не выступает \\i под края реберной дуги. Периферических отеков нет. Физиологические оправления не нарушены.
Неврологический статус: В сознании, контактен, ориентирован, адекватен. Эмоционально лабилен. Стойкие симметричные лицевые гиперкинезы в лицевой мускулатуре. Перкуссия черепа диффузно болезненна. Обоняние не нарушено. Зрачки D=S, округлой формы, фотореакции вяловатые, равномерные, гиппус. Подвижность глазных яблок не ограничена, кроме ослабления конвергенции с 2-х сторон. (+) симптомы Манн-Гуревича и Седана. Нистагм мелкоамплитудный при взгляде в стороны, диплопии нет. Глазные щели D=S. Лицо симметричное. Глотание и фонация не нарушены. Язык по средней улинии. Силовых парезов не выявлено. Глубокие рефлексы с верхних конечностей - оживлены D>S, коленные D>S оживлены с' расширением рефлексогенных зон, рефлексы с ахилловых сухожилий живые симметричные. Симптом «веера» с двух сторон. (+) симптомы орального автоматизма с двух сторон. Мышечный тонус со склонностью к диффузной гипотонии. Четких чувствительных нарушений не выявлено. Брюшные рефлексы живые симметричные. Координаторные пробы выполняет неуверенно левыми конечностями, дисадиадохокинез в левой руке. В позе-Ромберга неустойчив с тенденцией к падению влево. Выраженная вегетативная лабильность: акрогипотермия, акрогипергидроз, стойкий красный дермографизм. Ограничены и болезненны движения в шейном отделе позвоночника при движениях в стороны. Оболочечные симптомы (_-)
Проведенные исследования:
Эхо-эс: Шщ желудочка 7 мм; Пщ 20 %; доп. сигналы ++. ИМП 3,1(D) - 2,9(S). Смещение М-эхо не получено. Умеренное расширение боковых и 3-его желудочков. Rg правого плечевого сустава- определяется деформация бугорка и склероз межбугорковой облети.
КТ головного мозга картина умеренно выраженной наружной и внутренней заместительной гидроцефалии. КТ признаки сфеноэтмоид^та.
Rg-шейного отдела- выпрямлен шейны лордоз. Высота дисков снижена, заострены края суставных поверхностей. Правосторонний сколиоз, лестничная деформация позвоночного канала на уровне С3-С4 С4-С5 Старый компрессионный перелом С5, Св со снижением высоты на ХА , выраженный субхондральный склероз.
Консультация окулиста- диски зр. Нервов бледно-розоцые, контуры четкие. Артерии сужены. Вены нормального калибра. Очаговых изменений не видно. Гипертоническая ангиопатия сетчатки.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.
