Клинический диагноз: Хронический поверхностный гастродуоденит, период обострения. История настоящего заболевания

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Учреждение образования

«Гомельский государственный медицинский университет»

Кафедра педиатрии

                                                               Заведующий кафедрой к.м.н., доцент

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ №

, 12 лет

Клинический диагноз: Хронический поверхностный гастродуоденит, период обострения.

          Куратор: студентака 5 курса, 7 группы

                            

                                                                                             Преподаватель: асс. каф.

 Гомель, 2007

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Ф.И.О.: 

2. Пол: женский

3. Возраст: 12 лет,

4. Адрес: г. Гомель, ул.1-я , д.60,

5. Детское учреждение, которое посещает ребенок:  школа № 15 , 7 «А» класс

6. Ф.И.О., профессия, должность и место работы родителей: мама- , «»-уборщица;  папа- , Мясокомбинат-рабочий.

7. Дата поступления в стационар: .

8. Кем направлен: поликлиника №3

9. Диагноз направившего учреждения: Хронический гастродуоденит, период неполной ремиссии.

10. Диагноз при  поступлении: Хронический гастродуоденит, период неполной ремиссии.

11. Клинический диагноз: Хронический поверхностный гастродуоденит, период обострения

12. Исход заболевания:  улучшение.

ЖАЛОБЫ

Боли в эпигастральной области ноющего непостоянного характера возникающие через 1-1,5 часа после приема пищи, тошнота, отрыжка кислым, изжога, снижение аппетита, головные боли, общее недомогание.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

В 2006 г. лежала в обл. больнице, где был выставлен диагноз хр. гастродуоденит. В 2007г. лечилась в ОДКБ, с обострением хр. гастродуоденита. Обострение началось около месяца назад. Появились несильные ноющие непостоянные боли в области эпигастрия, возникающие   через 1-1,5 часа после приема пищи; изжога. Боли со временем усиливались. Появились головные боли. Больная предполагает, что данное обострение было вызвано неправильным  питанием (нерегулярное, предпочтение жареному, соленому, копченому). Дома принимала альмагель симптоматически. После обращения в поликлинику по месту жительства, была отправлена в детскую больницу для госпитализации.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Психомоторное развитие соответствует возрасту. Профилактические прививки по календарю, реакции не было. Из  перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ, ветряная оспа. Проживает вместе с родителями в квартире. Есть сестра 15 лет. Питание полноценное,  нерегулярное. Учится в школе в 7 классе.

Вредные привычки отрицает.

Аллерго анамнез не отягощен.

Наследственный анамнез отягощен: у бабушки по линии матери СД, у отца ЯБЖ.

Родословная Кристины Сергеевны, 12 лет

Заключение по анамнезам заболевания и жизни:

Предположительно поражена пищеварительная система, заболевание носит хронический характер, данное обострение связано с нерегулярным питанием и погрешностями в диете.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ

Общее состояние

Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Контактна. Выражение лица спокойное.

Физическое развитие

Телосложение правильное, физическое развитие среднее гармоничное. Антропометрические данные: рост 168 см., вес 47500 г. Нормостенический тип конституции.

Кожные покровы и видимые слизистые

Обычной окраски, чистые, умеренно влажные. Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизисты бледно-розового цвета.

Подкожно-жировая клетчатка

Подкожно-жировой слой развит умеренно.  Толщина жировой складки на плече 0,8 см, под лопаткой 0,9 см, на животе 1 см,  распределено  равномерно, тургор достаточный, отеков нет.

Лимфатические узлы

Периферические   лимфотические узлы   не   увеличены, пальпация   их   безболезненна.

Мышечная система

Степень развития мышц - средняя. Тонус  сохранен, сила  мышц  достаточная. Пальпация  отдельных  мышечных групп безболезненна.

Костная  система

Кости  черепа, грудной  клетки, таза, верхних и нижних  конечностей, позвоночника не  имеют  видимых  деформаций, безболезненны при  пальпации  и  поколачивании. Количество зубов-28. Свод стопы сформирован. Суставы  обычной  конфигурации. Движение суставов в полном объеме.

Дыхательная  система

Носовые  ходы свободные, отделяемого  из носа  нет.  Голос чистый, дыхание глубокое, ритмичное, ЧДД=16 в минуту. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания участия не принимает. Межреберные промежутки не  западают. Эпигастральный угол=90 градусов.

Грудная  клетка  обычной формы.

Эластичность  грудной клетки  сохранена, голосовое дрожание  на  симметричных  участках проводится  одинаково.

При перкуссии границы  легких:

	Справа	Слева
1. Высота стояния верхушек спереди	на 3 см. выше середины ключицы	На 3 см. выше середины ключицы
2. Высота стояния верхушек сзади	на уровне отростка VII шейного позвонка	На уровне отростка VII шейного позвонка
3. Нижняя граница легких. Линия:
- парастернальная	Верхний край VI ребра	—
- срединно-ключичная	VI ребро	—
- передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
- средняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
- задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
- лопаточная	X ребро	X ребро
- околопозвоночная	Остистый отросток XI	грудного позвонка

Определение подвижности легочного края :

Линия:	Справа	Слева
- срединно-ключичная	4 см.	—
- средняя подмышечная	7 см.	6 см.
- лопаточная	4 см.	4 см.

Поля  Кренига справа - 6 см, слева - 5.5 см.

При  сравнительной  перкуссии над  симметричными участками передних, боковых  и задних поверхностей  легких - ясный лёгочный звук.

Дыхание над всей  поверхностью  легких везикулярное. Бронхофония  сохранена.

Проба Штанге-Генча:

Задержка дыхания на вдохе 40 секунд

Задержка дыхания на выдохе 20 секунд

Заключение: патологии не выявлено.

Сердечно-сосудистая  система

Видимой патологической пульсации сосудов шеи нет.

Артериальный пульс на лучевых артериях:

1. одинаков на обеих руках

2. ритмичен

3. частота 74 удара в минуту

4. не напряжён

5. полный

Область сердца не изменена. Сердечный толчок не пальпируется.

Верхушечный толчок: локализуется в пятом левом межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Нормальной резистентности, шириной 2,0 см.

Перкуторно: границы относительной  сердечной тупости граница                           местонахождение           правая                              на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье верхняя                            в III межреберье по l.parasternalis       левая                                 на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье

Аускультация  сердца: тоны сердца  ясные. Ритм правильный. ЧСС 74 удара в минуту.

АД 110/70  мм.рт.ст. на обеих руках.

Проба Маслова-Шалкова: нагрузка 10 приседаний

110/70 мм.рт.ст. – 80 ударов в минуту (до нагрузки).

120/80 мм.рт.ст. – 102 удара в минуту (после нагрузки).

110/80 мм.рт.ст. – 92 удара в минуту (1-я минута после нагрузки).

115/70 мм.рт.ст. – 88 ударов в минуту (3-я минута после нагрузки).

110/70 мм.рт.ст. – 80 ударов в минуту (5-я минута после нагрузки).

Заключение: функциональная способность миокарда в норме, тип сосудистой реакции -нормотонический.

Органы пищеварения и брюшной полости:

Язык  влажный, умеренно обложен белым налетом.

Зубы желтоватого  цвета. Десны розовые, умеренно влажные, выводные  протоки слюнных желез без видимой патологии. Зев не гиперемирован, миндалины  не выступают за  края  небных  дужек.

При осмотре живот правильной формы, не вздут.

Живот правильной формы, симметричный, равномерно  участвует  в акте  дыхания, подкожные вены не визуализируются, пупок  втянут, видимая перистальтика отсутствует.

При перкуссии определяется характерный тимпанит кишечника.

Пальпаторно:

а) При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный