Учебная история болезни. Диагноз: Свободная паховая грыжа справа

Наследственных и семейных заболеваний в своей семье не отмечает.

Болезнь Боткина, туберкулёз, венерические заболевания отрицает.

Из вредных привычек отмечает курение, алкоголь в умеренных количествах не более 6 раз в месяц.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Объективный статус

Общий осмотр

Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное, положение больного активное, выражение лица обычное. Телосложение нормостеническое, рост 165 см, масса 64 кг. Осанка правильная. Походка обычная.

Кожа: Бледно-розового цвета, влажная. Патологических изменений, пигментации, сыпи, сосудистые звездочки, шелушения, кровоизлияния не найдены. Кожа средней эластичности, пальпаторно безболезненная. Слизистые оболочки полости рта розовые и чистые. Язык сухой обложен белым налетом.

Тургор в пределах нормы. Рост волос по мужскому типу. Ногти нормальной формы.

Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, равномерно. На животе -2 см, под лопатками - 3см, на внутренней поверхности плеча - 2см.

Лимфатические узлы: подчелюстные, шейные, затылочные, подключичные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подкожные - не пальпируются.

Деформаций костно-мышечной системы не обнаружено, болезненности при пальпации нет, судорог нет, объем пассивных и активных движений в пределах нормы.

Система органов дыхания.

Носовое дыхание свободное, отделяемого нет. Голос не изменен. Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная. Тип дыхания брюшной, ЧД = 19 в минуту, средней глубины, ритмичное. Грудная клетка при пальпации безболезненна, голосовое дрожание нормальное. При перкуссии – ясный легочный звук. Высота стояния верхушек легких на 3 см выше середины ключицы. Ширина полей Кренига 6 см с обеих сторон. Нижняя граница легких.

Подвижность нижнего края легких.

Аускультация: дыхание везикулярное над всей поверхностью легких, хрипов, крепитации, шума трения плевры нет. Бронхофония отсутствует.

Система органов кровообращения.

Границы сердца без изменений. Сердечного горба нет. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1,5 см от среднеключичной линии кнутри. Сердечный толчок отсутствует.

Границы относительной сердечной тупости:

- правая – у правого края грудины на уровне IV межреберья;

- левая – на 2см кнаружи от левой среднеключичной линии в V межреберье;

- верхняя – на уровне III ребра по левой среднеключичной линии.

Ширина сосудистого пучка во II межреберье 6 см.

Границы абсолютной сердечной тупости:

- правая - по левому краю грудины

- верхняя - IV межреберье

- левая - 1см кнутри от левой границы относительно сердечной тупости.

При аускультации: тоны сердца ритмичные, звучные. II тон на аорте и легочной артерии одинаковой громкости. Ритм тонов двухчленный, правильный. Число сердечных сокращений - 70/мин.

Осмотр сосудов шеи: сосуды не изменены, видимой пульсации сонных артерий нет, «пляска каротид» не выявлена, вены не набухшие.

Осмотр периферических сосудов: видимых пульсаций артерий, надчревной пульсации нет. Капиллярного пульса Квинке нет.

Пальпаторно: пульс на обеих руках одинаков хорошего наполнения, ритмичный, равномерный, прощупывается на лучевой, сонной, бедренной артериях и артериях стопы. Частота пульса 70 ударов/мин. АД 110/80 мм рт. ст., одинаковое на обеих руках. При повторном измерении через 5 мин АД не изменилось. Осмотр и пальпация вен: пульсации вен нет, расширения вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей нет. Уплотнения и болезненности при пальпации не выявлены.

Система органов пищеварения.

Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный. Пупок втянут. Расширенных вен, рубцов и грыж не наблюдается. Селезенка не пальпируется. Размеры печени по Курлову.

Желчный пузырь, поджелудочная железа не пальпируются. Селезенка не пальпируется. Безболезненная. Перкуторно верхний полюс по linea axillaris media на уровне 9 ребра, нижний полюс по linea axillaris media на уровне 11 ребра.

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области, цилиндрической формы, поверхность ровная, эластичная, мягкая, подвижная, безболезненная.

Слепая кишка пальпируется в правой подвдошной области, цилиндрической формы, поверхность ровная, эластичная, мягкая, подвижная, безболезненная.

Поперечно – ободочная кишка пальпируется на уровне пупка цилиндрической формы, поверхность ровная, эластичная, мягкая, подвижная, безболезненная.

Система органов мочевыделения.

Припухлости, гиперемии, болезненности мышц в области поясницы не отмечается. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено.

Эндокринная система.

Щитовидная железа не пальпируется, глазные щели нормальной ширины, блеск глаз и экзофтальм отсутствует.

Нервная система.

Сознание ясное, интеллект сохранен, настроение хорошее. Менингиальные симптомы отсутствуют. Двигательная, чувствительная сферы не нарушены. Симптомы поражения черепно-мозговых нервов отсутствуют. Поверхностные и глубокие рефлексы сохранены. Патологические рефлексы не определяются. Зрение, слух, обоняние сохранены в полном объеме.

Местный статус

В правой паховой области при натуживании  в положении стоя имеется грыжевое выпячивание 2,5х2,5 см, определяется в области внутреннего кольца пахового канала, свободно погружается в брюшную полость, слегка болезненно при пальпации. Семенной канатик пальпируется кнаружи от грыжевого выпячивания. Симптом кашлевого толчка положительный. Наружное кольцо пахового канала расширено на 1,5 пальца.

Ректальное исследование

Заднепроходное отверстие без особенностей. При пальцевом исследовании прямой кишки: тонус сфинктера достаточный, инфильтраты, опухоли не определяются. Предстательная железа эластичная, не увеличена. Кал нормального цвета.

Предварительный диагноз и его обоснование.

На основании жалоб (опухолевидное образование в правой паховой области