Распространение стандартов в хирургии, представляющей собой средоточие двух видов творчества- науки и искусства, встречает неоднозначное отношение среди профессионалов. Вместе с тем, практический опыт показывает, что в ряде областей клинической хирургии рациональная стандартизация диагностики и лечения оказывается востребованной. Это, прежде всего, относится к неотложной торако-абдоминальной хирургии, а также к хирургии тяжелых повреждений мирного и военного времени, где в той или иной мере необходима доктрина, то есть императивные установочные положения. Императивный подход имеет право на внедрение только при наличии единого понимания этиопатогенеза патологических процессов, согласованных алгоритмов их диагностики и единых установок относительно принципов дифференцированной лечебной тактики. Неоспорима также значимость стандартизации применительно к тем клиническим проблемам, по которым отсутствует единство обозначения и трактовки базисных понятий. В данном случае необходимость согласованных представлений выступает еще более явственно, поскольку в противном случае утрачивается понимание смысла лечебно-диагностических действий и теряется возможность объективного сопоставления результатов лечения в разных клинических учреждениях. Хирургический сепсис представляет собой именно такую проблему. Следует заметить, что если обозначение сепсиса в качестве самостоятельной проблемы ни у кого не вызывает возражений, то вопрос о выделении хирургического сепсиса в известном смысле все еще сохраняет дискутабельность. Наиболее обстоятельные обоснования понятия о хирургическом сепсисе содержатся в работах, вышедших из Института хирургии им. А.В. Вишневского. В ...... книге "Раны и раневая инфекция", выдержавшей два издания, вполне объективно утверждается, что наличие первичных или вторичных очагов инфекции и необходимость хирургической санации этих очагов служат достаточно веским основанием для специального обсуждения методов комплексной диагностики и лечения применительно к данной хирургической категории. Между тем, сама постановка вопроса о выделении хирургического сепсиса открывает неограниченную перспективу дальнейшего дробления крупной проблемы на частные подразделы - одонтогенный, ангиогннный, гинекологический, урологический и другие формы сепсиса. При этом остается неясным, какие из подобных обозначений достойны включения в общую систематизацию сепсиса как обобщающего понятия, покакому принципу должна строиться такая систематизация, да и нужна ли она вообще. Дело осложняется тем, что определение существа понятия о сепсисе с глубинных патогенетических познаний не имеет согласованной формулировки и вряд ли обретет ее в ближайшее время: слишком разняться мнения отдельных исследователей в оценке доминирующих механизмов патогенеза. Однако и затянувшаяся неопределенность ситуации с единым согласованным определением сепсиса недопустимо сохранять далее. Она уже привела к столь значимому "разбросу" показателей частоты сепсиса и результатов его лечения, что сопоставление этих показателей попросту утрачивает клинический смысл. Видимо, в этом причина появления не только различных определений сепсиса, но и подмены обозначения понятия. ......, стремясь уклониться от упреков в неточности суждений и для этого еще более путаясь, авторы отдельных статей и диссертационных исследований подменяют сложившиеся обозначение- сепсис- и используют другие названия: "септическое состояние", "общая гнойная инфекция", "сепсис без определенного возбудителя", "хрониосепсис" и другие. В результате подобных ухищрений утрачивается предмет обсуждения, а следовательно и его клиническая целесообразность. Видимо, результатом осознания нетерпимости к сложившейся ситуации явилась известная Согласительная конференция анестезиологов-реаниматологов и пульмонологов, состоявшаяся в Чикаго в 1991 году, на которой был провозглашен приоритет синдромного подхода к определению сепсиса взамен попыток сущностной этиопатогенетической его трактовки. Следует заметить, что некоторые из предложенных на конференции обозначения базисных и разграничительных понятий- синдром системной воспалительной реакции (SIRS); сепсис-синдром; септический шок- по вложенному в них смыслу не воспринимаются как безупречные. Они не во всем соответствуют сложившейся трактовке привычных терминов. Однако, важно другое: во-первых, каждое из обозначений имеет под собой четкий набор конкретных и доступных в определении клинических признаков, а во-вторых, предложенная классификация сепсиса по тяжести быстро получила широкое распространение среди клиницистов, что позволяет говорить о ее признании. Давно известно, что применительно к сложным проблемам неидеальная, но общепринятая систематизация имеет явные преимущества перед более современной, но не получившей распространения. Руководствуясь данным принципом, следует принять предложенную классификацию в качестве структурной основы для формирования стандартов диагностики и лечения хирургического сепсиса. Три обстоятельства побуждают к такому решению. Во-первых, единство базисных понятий и единая классификация дают возможность сопоставлять данные научных исследований, ориентируясь на мировой уровень. Во-вторых, универсальная градация тяжести сепсиса позволяет выделить группу больных с тяжелым сепсисом, подлежащую лечению в специализированных отделениях хирургических инфекций, имеющих в своем составе блок реанимации и интенсивной терапии. В-третьих, согласование клинических категорий служит основой углубленного теоретического изучения нерешенных вопросов патогенеза сепсиса на более конструктивном уровне. Формированию принципов рациональной стандартизации диагностики и лечения сепсиса в хирургических стационарах Санкт-Петербурга предшествовала большая работа, проводившаяся в рамках ассоциации хирургов СПб по созданию протоколов оказания хирургической помощи при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости. В ходе этой работы были согласованы допустимые пределы стандартизации лечебно-диагностическогопроцесса, ориентированные, с одной стороны, на региональные особенности организации работы хирургических стационаров и их материальную обеспеченность, а с другой - на сохранения творческого подхода к реализации стандартных установок. Согласно разработанным общим положениям протоколы представляют собой
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.