первых числах ноября 19 года обратилась за помощью к врачу, лечилась амбулаторно 2 недели, затем 3 суток в участковой больнице с диагнозом: левосторонняя пневмония; при дообследовании с подозрением на туберкулез направлена на консультацию в КТД, где ей впервые был установлен диагноз: казеозная пневмония левого легкого БК (+). Специфического лечения не назначалось, госпитализирована с приема. При госпитализации (27 ноября 19 г.) предъявляла жалобы: на кашель с выделением слизистой пенистой мокроты до 200 мл в сутки, общую слабость, потливость, гектическую температуру в течение 2-х недель, одышку, похудание. При объективном обследовании было обнаружено: асимметрия грудной клетки, отставание левой ее половины в акте дыхания, укорочение перкуторного звука по всем легочным полям слева, резкое ослабление дыхания и влажные разнокалиберные хрипы слева. После проведенного обследования (БК+ от 30.11.; R-графия от 25.11. – закл.: инф. Туберкулез левого легкого, ф. распада и обсеменения, осл. казеозной пневмонией и др.) был поставлен диагноз: инфильтративный туберкулез левого легкого в фазе распада и обсеменения, осложненный казеозной пневмонией БК+ IА гр. ДУ; назначено лечение (стол 11, стрептомицин 0,75 в/м, изониазид 0,3, цифран 250 мг 2р в сутки N 10, рифампицин 0,3, гемодез 200 мл в/в, аскорбиновая кислота 5% - 3,0 на 20 мл 20% р-ра глюкозы, поливитамины). После проведенного лечения состояние больной улучшилось. 30.12. – БК “-”, на рентгенограмме от 20.01.99 уменьшение затемнения в левом легком, поликаверноз, наличие на уровне 4 ребра в левом легком кольцевидной тени диаметром 5 см с толщиной стенки около 4 мм с уровнем жидкости.
4. Anamnesis vitae.
Росла и развивалась нормально, окончила 9 классов, училась в вечерней школе (учебу прервала в связи с болезнью). Mensis с 14 лет, половой жизнью не живет.
Живет в частном домовладении, семья из 4 человек – 2 сестры 15 и 19 лет. Условия бытовые удовлетворительные. Коренной житель северского района.
Аллергоанамнез: не переносит сульфаниламиды (аллергический дерматит). Болезнь Боткина, пищ. инфекции, малярию отрицает.
В 8 и 12 лет – пневмонии.
Хронический гастрит.
В 16 лет – положительная проба Манту, профилактика не проводилась. Ранее на туб учете не состояла, контакт с бациллярными больными не установлен. Последнее ФЛГ обследование в 16 летнем возрасте.
5. Данные объективного обследования.
Состояние больной относительно удовлетворительное. Астеническое телосложение, пониженного питания.
Кожа чистая, бледная. Периферические л/у не пальпируются.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Пастозности, периферических отеков нет.
Грудная клетка асимметрична, левая ее половина отстает в акте дыхания. Перкуторно слева – укорочение перкуторного звука. Аускультативно – справа дыхание везикулярное, слева – ослабленное, участки бронхиального дыхания. ЧДД – 19 в мин.
Область сердца без изменений. Верхушечный и сердечный толчки визуально не определяются. Надчревной пульсации нет.
Границы сердечной тупости в пределах возрастной нормы.
Тоны сердца приглушены ритмичные. Пульс ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения, частота — 88 в минуту.
АД 100/70 мм. рт. ст.
Живот обычной формы, участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики желудка и кишечника нет. Живот мягкий, при пальпации безболезненный.
Печень у края реберной дуги. Размеры печени по Курлову 9-8-7 см. Желчный пузырь не пальпируется. Поджелудочная железа и селезенка не пальпируются. Стул был – N.
Поясничная и надлобковые области не измененны. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Мочеиспускание не затруднено, безболезненное.
Нейропсихологическое обследование
Ориентирована во времени и пространстве. Критично оценивает свое состояние. Навязчивых явлений, бреда, галлюцинаций нет.
Интеллект соответствует полу и возрасту. Память, внимание сохранены. Поведение спокойное. Сон не нарушен.
Речь не нарушена. Чтение, письмо, счет - беглые.
Праксис и гнозис не нарушены.
6. Предварительный диагноз.
Фиброзно – кавернозный туберкулез, осложненный казеозной пневмонией, БК-, I А гр. ДУ.
7. Планобследования.
Анализ мокроты на БК.
ОАК
ОАМ
Обзорная рентгенография органов грудной полости
Прицельная рентгенография левого легкого в двух проекциях.
Анализ мокроты на наличие неспецифической микрофлоры.
ЭКГ
Исследование сыворотки крови.
8. Лабораторные данные и данные инструментальных методов обследования.
30.11.
БК +
30.12.
БК –
01.12.
кровь на глюкозу – 4,58 ммоль/л кровь на резус-принадлежность – А (II) Rh +
ОАК 30.11.
Эр – 3,8 × 1012/л
Л – 12,0 × 109/л
Б – 0
Э – 1
Н п – 7
С – 61
Лимф – 23
М – 9
Гемоглобин – 100 г/л
ЦП – 0,79
СОЭ – 49 мм/ч
ОАК 08.02.99
Эр – 3,8 × 1012/л
Гемоглобин – 100 г/л
ЦП 0,8
Л – 12,0 × 109/л
Б – 0
Э – 1
Н п - 7
С – 56
Лимф – 23
М – 9
СОЭ – 18 мм/ч.
ОАМ 08.02.99
Цвет – сол. желтый Прозрачность неполн.
Уд. вес – 1013 Реакция – сл. кислая.
Белок – 0,033 г/л
Желчн пигменты не обнаруж.
Эпителий – 10 – 18 в п/з.
Лейкоциты 2-3 в п/з.
Эритроциты 0-0-1 в п/з.
Слизь незначит.
Рентгенография 25.11..
Закл.: Инфильтративный туберкулез, ф. распада и обсеменения, осл. казеозной пневмонией.
ФБС 15.12.
Туб. изменений в трахее и бронхах не выявлено.
ЭКГ 30.11.
Закл.: синусовый ритм 100 в мин. Вертикальная позиция. Данные ЭКГ без существенной патологии.
Исследование сыворотки крови 03.02.99
Общий белок – 79,1 г/л.
Тимоловая проба – 2,5 ед.
С реактивный белок –
АсАТ 0,5 ммоль/л
АлАТ 0,1 ммоль/л
Билирубин общий 11,97 мкмоль/л прямой –
непрямой 11,97 мкмоль/л
9. Клинический диагноз
На основании жалоб больной при поступлении (жалобы на кашель с выделением слизистой пенистой мокроты, общую слабость, гектическую температуру тела, потливость, похудание, одышку, боли в грудной клетке; данных anamnesis morbi(в конце лета слабость, кашель, субфебрилитет за 2 месяца до поступления, обильное выделение мокроты слизисто-гнойного характера за месяц до поступления, гектическая температура за 2 недели до поступления, положительный эффект от проводимой противотуберкулезной терапии); данных anamnesis vitae (пневмонии в 8 и 12 лет, последняя ФЛГ в 16 лет); данных объективного обследования (состояние больной относительно удовлетворительное, астеническое телосложение, пониженного питания, грудная клетка асимметрична, левая ее половина отстает в акте дыхания, слева – укорочение перкуторного звука, дыхание ослабленное, участки бронхиального дыхания); данных лабораторных и инструментальных методов обследования (БК+ от 30.11., БК- от 30.12., СОЭ 49 мм/ч, лейкоциты 12 × 109/л); рентгенологических данных (левое легкое сужено, уменьшено в объеме, неоднородно затемнено, по всем полям на фоне очагово-инфильтративных изменений видны разнокалиберные полости деструкции с массивным участком неоднородной инфильтрации (по типу казеозной пневмонии) – от 25.11.; уменьшение затемнения, поликаверноз, наличие кольцевидной тени на уровне 4 ребра слева, с толщиной стенки 4 мм и диаметром 5 см, с уровнем жидкости), возможно поставить диагноз: фиброзно-кавернозный туберкулез, осложненный казеозной пневмонией, БК-, I А гр ДУ.
10. Дифференциальный диагноз
Фиброзно-кавернозный туберкулез, осложненный казеозной пневмонией необходимо дифференцировать с крупозной пневмонией и инфильтративным туберкулезом.
Характерные клинико-рентгенологические признаки позволяют дифференцировать казеозную пневмонию и крупозную пневмонию. Крупозная пневмония начинается остро, обычно без продромальных симптомов, с ознобом, резкой одышкой, болями в груди, катаром верхних дыхательных путей. У больных отмечается лихорадочный румянец на лице, сухой и обложенный язык. Они выделяют вязкую, ржавого цвета мокроту, в которой отсутствуют микобактерии туберкулеза и обнаруживается другая микробная флора, преимущественно стафилококки и стрептококки. В периферической крови определяется выраженный лейкоцитоз, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до метамиелоцитов. Физикальные явления в легких при крупозной пневмонии значительны
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.
