История болезни. Клинический диагноз: инфильтративный туберкулез S1-S2 правого легкого, фаза распада и обсеменения, БК+ (бактериоскопически); эмфизема, пневмосклероз, ДН 1-2 степени. Хронический бронхит

I. Паспортная часть.

Ф.И.О. XXX

Возраст: 68 лет

Пол: мужской

Домашний адрес: г.X, ул. X

Дата поступления в клинику: X

Клинический диагноз: инфильтративный туберкулез S1-S2 правого легкого, фаза распада и обсеменения, БК+ (бактериоскопически); эмфизема, пневмосклероз, ДН 1-2 степени. Хронический бронхит.

II. Жалобы при поступлении в клинику.

На момент обследования больной жалоб не предъявляет.

III. Анамнез жизни

Курение, злоупотребление алкоголем отрицает.

Рос и развивался нормально. Перенесенные заболевания: детские инфекции, пневмония.

Оперировался по поводу прободной язвы желудка в 1982 году.

Ежегодно проходил флюорографическое обследование. При последней флюорографии, выполненной 2 года назад, патологии не выявлено.

IV. Анамнез настоящего заболевания.

В начале сентября 2001 г. Находился на лечении в инфекционной больнице по поводу ПТИ. При проведении рентгенографии обнаружена патология в легких. Установлен диагноз: инфильтративный туберкулез  верхней доли правого легкого, фаза распада и обсеменения. БК+.

V. Эпидемиологический анамнез.

Выявлен контакт обследуемого с туберкулезными больными - сыном. Остальные члены семьи здоровы.

VI. Объективные данные.

Общий осмотр.

Состояние удовлетворительное. Положение активное. Телосложение нормостеническое. Кожа и видимые слизистые нормальной окраски. Подкожно-жировая клетчатка в норме. Костно-мышечный аппарат без особенностей. Периферические л/у не пальпируются.

Основные жизненные показатели.

Пульс – 76 уд/мин, ритмичный, нормального наполнения и напряжения. Ад – 125/80 мм. рт. ст.. ЧДД – 16/ мин. Вес – 77кг, рост 178 см. Температура тела – 36,7С.

Обследование органов дыхания.

Носовое дыхание не затруднено. Грудная  клетка симметрична, правильной формы,  обе  ее  половины  равномерно  участвуют  в  акте  дыхания.  Дыхание ритмичное, ЧДД=16  в 1 мин.

При пальпации грудная клетка безболезненна, нормальной резистентности.

Перкуторно над всей площадью проекции легких определяется ясный легочный звук. При перкуссии определены следующие границы легких :

Определение подвижности легочного края :

Аускультативно определяется везикулярное  дыхание. В верхних отделах правого  легкого определяются единичные сухие хрипы.

Обследование органов и систем.

Со стороны других органов и систем патологии не выявлено.

VII. Лабораторно-инструментальные исследования.

Клинический анализ крови.

Клинический анализ мочи.

Микроскопическое исследование смыва с бронхов.

01.10.2001 - обнаружены единичные МБТ.

Бронхоскопическое исследование (03.10.2001).

Заключение:  явления  атрофического  бронхита.  Взят  материал  для гистологического исследования.

Заключение гистологического исследования.

В препарате среди дистрофически измененного и пролиферирующего эпителия определяются аморфные, зернистые, некротические массы, сходные с казеозом, распадающиеся и сохранные эпителиоидноклеточные гранулемы и многоядерные клетки Пирогова-Лангханса.

При  клиническом  исследовании  крови  определяется  анемия, тромбоцитопения, что может быть следствием выраженной интоксикации;

ускорение СОЭ как результат воспалительной реакции.

Повышение при повторном биохимическом исследовании крови печеночных ферментов (АсАТ, АлАТ) скорее всего связано с токсическим действием некоторых противотуберкулезных препаратов.

Выявление в мокроте и в смыве с бронхов единичных МБТ, а также результат гистологического исследования подтверждает предположение о туберкулезной этиологии заболевания.

VIII. Данные рентгенологического исследования легких.

18.09.2001.

Справа в S1-S2 на фоне усиленного и деформированного легочного рисунка определяется полость с толстыми стенками до 2 см в диаметре. В S6 и частично в S10 с обеих сторон очаги отсева до 1мм в диаметре. Корни уплотнены.

Заключение: инфильтративный туберкулез S1-S2 правого легкого, фаза распада и обсеменения обоих легких.

IX. Диагноз и его обоснование.

Инфильтративный туберкулез верхней  доли правого легкого Фаза распада и обсеменения. БК (+).

Обоснование клинического диагноза.

Диагноз туберкулеза легких установлен на основании:

• данных лабораторных исследований - анемия, ускорение СОЭ, обнаружение в мокроте и в смыве с бронхов единичных МБТ;

• данных гистологического исследования - выявление казеозных масс, эпителиоидноклеточных гранулем, многоядерных клеток  ПироговаЛангханса;

• данных рентгенологического исследования легких - в правом верхнем легочном поле гомогенный, интенсивный инфильтрат. Диагноз инфильтративной формы туберкулеза установлен на основании данных рентгенологического обследования (инфильтрат, занимающий всю верхнюю    долю справа).

Фаза обсеменения установлена на основании выявленных