Острая ревматическая лихорадка у детей. Иммунологические проявления воспалительного процесса

•Выявление и лечение острой и хронической стрептококковой  инфекции (назначение антибактериальной терапии в течении 10-12 дней с последующим введением бициллина-5   в/м через 5-6 дней не менее 2 инъекций).

•Профилактические мероприятия у предрасположенных к развитию ревматизма детей.

НЕРЕВМАТИЧЕСКИЙ МИОКАРДИТ У ДЕТЕЙ

Неревматические миокардиты объединяют воспалительные заболевания миокарда различной этиологии, не связанные с ß-гемолитическим стрептококком группы А и диффузными болезнями соединительной ткани.

Классификация неревматических кардитов у детей

(Н.А.Белоконь, 1987г.)

Период возникновения заболевания:

•  врожденный (антенатальный) – ранний и поздний)

•  приобретенный.

Этиологический фактор:

•  вирусный, вирусно-бактериальный, бактериальный, паразитарный, грибковый, иерсиниозный, аллергический (лекарственный, сывороточный, поствакцинальный), идиопатический.

Форма (по преимущественной локализации процесса):

•  кардит;

•  поражение проводящей системы сердца.

Течение:

•  острое – до 3 месяцев;

•  подострое – до 18 месяцев;

•  хроническое  - более 18 месяцев .

Тяжесть кардита:

• легкая;

• средне-тяжелая;

• тяжелая.

Форма и степень сердечной недостаточности:

• левожелудочковая I , IIА, IIБ, III степени;

• правожелудочковая   I , IIА, IIБ, III степени;

• тотальная.

Исходы и осложнения:

• кардиосклероз, гипертрофия миокарда, нарушение ритма и проводимости, легочная гипертензия,  нарушение клапанного аппарата, констриктивный миоперикардит, тромбоэмболический синдром.

Клиническая картина ранних врожденных кардитов

Экстракардиальные симптомы:

•  низкая масса тела при рождении и плохая прибавка ее в дальнейшем;

•  в ялость;

•  потливость;

•  беспричинные приступы беспокойства;

•  легкий цианоз;

•  утомляемость при кормлении.

Кардиальные симптомы:

•  левосторонний сердечный горб;

•  границы расширены влево;

•  верхушечный толчок  ослаблен;

•  приглушенность или глухость сердечных тонов;

•  шум может отсутствовать;

•  тотальная сердечная недостаточность.

ЭКГ ―синусовая тахикардия, ригидный ритм, высокие узкие комплексы QRS, перегрузка левого предсердия, гипертрофия миокарда левого желудочка, смещение вниз сегмента ST в левых отведениях.

УЗИ сердца ― снижение сократительной функции левого желудочка, дилатация камер сердца, участки фиброза.

Рентгенологическое исследование ― кардиомегалия, шаровидная или овальная форма сердца.

Лабораторные показатели крови ― не изменены.

Прогноз ― плохой, погибают в раннем возрасте.

Клиническая картина поздних врожденных кардитов

Экстракардиальные симптомы:

• гипотрофия I–III степени;

• повторные пневмонии;

• шумное дыхание;

• изменение нервной системы по типу «эписиндрома», приступов беспокойства, вялость.

Кардиальные симптомы:

• одышка;

• тахи- или брадикардия;

• нарушение ритма;

• кардиомегалия;

• острая сердечно-сосудистая недостаточность на фоне интеркуррентных заболеваний;

• шум в сердце у половины больных.

ЭКГ― нарушение ритма и проводимости (синусовая тахикардия, предсердные и желудочковые экстрасистолы, пароксизмальная тахикардия, АВ-блокады I-III степени), увеличение электрической активности левого желудочка.

Рентгенологически и при УЗИ сердца ― небольшое расширение левого желудочка.

Лабораторные показатели крови ― могут быть нормальные, могут быть изменения в биохимическом анализе крови (диспротеинемия, увеличение α₂- фракции глобулинов, повышение уровня сиаловых кислот и креатинфосфокиназы).

Исходы поздних кардитов ― стойкие нарушения ритма и проводимости, переход в хронический процесс.

Клиническая картина приобретенных кардитов

Кардиальный синдром

Основные признаки:

•  расширение границ сердца;

•  глухость сердечных тонов;

•  тахи- или брадикардия.

Дополнительные признаки:

•  шум в сердце;

•  нарушение сердечного ритма и проводимости;

•  боль в области сердца;

•  периферический цианоз;

•  гипотония;

•  одышка смешанного типа;

•  сердечная недостаточность.

Экстракардиальные синдромы

- интоксикационный

- астеноневротический

- абдоминальный

Методы диагностики кардитов у детей

·  Общий анализ крови (лейкопения, лимфоцитоз при вирусной этиологии, лейкоцитоз с нейтрофилезом ― при бактериальной).

·   Общий анализ мочи (возможна микропротеинурия).

·   Биохимический анализ крови (СРБ, общий белок и его фракции, активность ЛДГ).

·   ЭКГ:

–  изменение вольтажа зубцов;

–  нарушения сердечного ритма (синусовая тахикардия, экстрасистолия , трепетание и мерцание предсердий);

–  отклонение ЭОС;

–  изменения сегмента ST и зубца Т

·  Рентгендиагностика:

–  изменение конфигурации тени сердца;

–  увеличение КТИ;

–  тупые кардиодиафрагмальные углы;

–  венозный застой в легких.

·  УЗИ сердца (дилатация полости левого желудочка, гипертрофия межжелудочковой перегородки, снижение сократительной способности миокарда).

Признаки, исключающие ревматизм

•Начало заболевания в первые 5 лет жизни.

•Связь с ОРВИ.

•Отсутствие экстракардиальных проявлений (полиартрита, хореи).

•Кардиомегалия с выраженной миокардиальной недостаточностью.

•Рефрактерные к терапии сердечная недостаточность и нарушения ритма.

•Иммунологические показатели в пределах нормы.

•Отсутствие деформации атриовентрикулярных клапанов.

Лечение неревматических кардитов

•Организация диеты и режима.

•Противовоспалительная терапия.

•Антибактериальное лечение.

•Лечение сердечной недостаточности.

•Кардиотрофные средства.

Организация диеты и режима.

•Диета должна быть полноценной, соответственно возрасту, с умеренным ограничением поваренной соли и обогащенная солями калия (изюм, курага, сухофрукты, картофель).

•Жидкость назначают с учетом диуреза.

•Двигательная активность ограничивается, в остром периоде  постельный режим на 2–3 недели.

Противовоспалительная терапия.

Основу составляют нестероидные (НПВП) и стероидные (глюкокортикоидные гормоны) препараты.

•НПВП (индометацин, вольтарен, диклофенак натрия в дозе 2–3 мг/кг/сут. в 3 приема, в течении 2–3 месяцев).

•Преднизолон 1–1,5 мг/кг/сут. в 2–3 приема в течение месяца с последующим снижением дозы по 2,5 мг каждые 4–5 дней.

Показания к назначению глюкокортикоидов у детей с неревматическим кардитом

• Тяжелые формы миокардита с выраженными признаками нарушения кровообращения и активностью процесса.

• Подострое течение кардита.

• Кардит с нарушением ритма.

• Обострение хронического миокардита.

Антибактериальное лечение.

Проводится при наличии хронических очагов инфекции в течении