История болезни. Метод оценки по центильным коридорам (стандарты по РБ). Данные лабораторных исследований

Большой родничок закрыт, Суставы подвижные, безболезненные, объем активных и пассивных движений сохранен.

Система дыхания.

ЧД 26/мин, тип дыхания брюшной, носовое дыхание затруднено, инспираторная одышка. Форма грудной клетки коническая, обе половины равномерно участвуют в дыхании, голосовое дрожание проводиться равномерно в обе половины грудной клетки.

Перкуторно: легочный звук укорочен. Аускультативно: везикулярное дыхание с жестким оттенком, справа и слева прослушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы.

Границы легких:

Линии	Справа	Слева
Среднеключич.	VI	VII
Подмышечные: Пер. Сред. Задн.	VII VIII IX	VIII IX IX
Лопаточная	X	X
Околопозвоночная	XI	XI
Верхушки см	3	3
Поля Кренига см	4	4
Подвижность лег. краев	6	6

Система кровообращения.

Верхушечный толчок IV межреберье слева, кнаружи от среднеключичной линии, S - 1 см². Границы относительной сердечной тупости: левая 1 см кнаружи от ср. кл. линии, правая - кнутри от правой парастернальной линии, верхняя -II межреберье; Ширина сосудистого пучка - 4 см.

Первый тон - ясный, звучный, второй тон - более громкий. Патологических сердечных шумов не выслушивается.

Пульс на лучевой артерии 110/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения, эластичный. Пульсация сосудов шеи, височных, артерий конечностей совпадает с пульсацией сердца. При аускультации сонных артерий, бедренных артерий патологических шумов не обнаружено.

Система пищеварения.

Аппетит хороший, диспептических явлений не наблюдается. Слизистая рта блестящая, чистая, розовая. Яззык обложен бело-серым налетом, миндалины воспалены, тусклые, покрыты пятнами грязно-желтого налета.

Зубы 54321       12345

54321       12345

Живот мягкий, безболезненный, окружность живота 54 см. Печень: верхняя граница по правой окологрудинной - 5, по среднеключичной - 2, по левой реберной дуге - 3; край острый, мягкий, безболезненный; поверхность гладкая. Симптомы Ортнера, Боаса, Курвуазье отрицательны. Селезенка по линии axilaris anterior  2 см, край мягкий, полюс не выходит за линию, соединяющую art. costo-clavicularis c X  ребром.

Стул оформленный, коричневого цвета, характерного запаха. Анус без патологий.

Мочеполовая система.

Симптом  поколачивания отрицательный. Пальпация мочевого пузыря безболезненная. Почки не пальпируются. Мочеиспускание не нарушено. Цвет мочи соломенно-желтый, прозрачная, количество 50-70 мл в среднем. Половые органы без изменений.

Нервная система.

Поведение ребенка активное, настроение хорошее, ребенок легко идет на контакт. Все виды чувствительности сохранены: поверхностная (болевая, температурная, тактильная), мышечно- суставная. Дермографизм красный. Сухожильные рефлексы не нарушены. Рефлекс Бабинского отриц.

Менингеальные симптомы отрицательные.

Интелллектуальное развитие протекает в соостветствии с возрастом - ребенок говорит простые предложения из 3 -4 -х слов, откликается на просьбы «Где мама? Где машинка? Дай мне игрушку!» и пр.

Данные лабораторных исследований.

ОАК 

09.09.

Эр 3,8 х 10¹²/л

НВ  100 г/л

Цп 0,78

L 8,0 х 10⁹/л

12.09.

Эр 3,1х10¹²/л

НВ 95 г/л

Цп 0,8

L 9,8х10⁹/л

ОАМ

09.09.

кол. 20

Уд вес 1000

Цв желт.

Прозр.

рН  кисл.

Белок 0,17 г/л

L 4-3-7

Эр ед слизь ++

эпит 3-2-2

10.09.

кол 30мл

Уд вес 1010

Прозр.

рН кисл

Цвет желт.

Белок 0,02г/л

L 4-3-2

Эр ед эпит 2-1-4

сл +++

11.09.

кол 15

Цв сол.-желт.

Уд. вес 1015

Белок 0,12 г/л сл +++

L 5-6-3

Эр ед эпит  2-3-7

По Зимницкому 15.09.

№ 1 40        1010

№ 2 70        1015

№ 3 45        1006

№ 4 200      1005

Дневной диурез 355,0

№ 5 180      1010

№ 6 100      1015

№ 7  - № 8 10        1012

Ночной диурез 290,0

Итого 645,0

Б/Х крови

09.09.

ОБ 65 г/л

А 44,1 г/л

Щел. Фосф. 291 ЕД/л

Креатин 53,1 мкмоль/л

Биллирубин общ 6 млмоль/л

12.09.

ОБ 67,7 г/л

А 40,7 г/л

Глю 55,5 ммоль/л

АлТ 0,31ммоль/л 

АсТ 0,52 ммоль/л

Иммунограмма 12.09.

L 17,7 х 10⁹/л

Лейкоформула юн - 0, пал -1, сег-77, мон-4, лимф-18, эоз -5;

Т-лимф (Е-РОК)

абс кол 1,28х10⁹/л

Ig A 1.08

Ig M 1.65

Ig Q 3.7

Фагоцитарный показатель 32

Фагоцитарное число 3

ЦИК 40

Кровь на бак. Посев 09.09. отр., на риккетсии Провачека отр.

Копрологическое исследование - яйца глист не обнаружены, соскоб на энтеробиоз- отриц.

Данные инструментальных исследований.

ЭКГ: Ритм синусовый, ЧСС 125 в мин, ЭОС отклонена вправо. Нарушение процессов реполяризации в переднеперегородочной области.

PQ 0,1

QRS 0,10

QT 0,30

RR 0,48

ЧСС 125

a +75⁰

Ренгенограмма органов грудной клетки:

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции определяется усиление и деформация легочного рисунка в прикорневой зоне с обеих сторон, плевральные синусы свободные, корни с обеих сторон без изменений, тень органов средостения без особенностей.

Закл. Остр. Бронхит

Лист врачебных назначений.

1) Sol. Glucosi 10% 100,0

Sol. KCl  4%  50,0

Insulini  2ЕД                         В/В 2 раза в день

2)  Sol. Euphilini 2,4% - 3мл  и Sol. NaCl 0,9 % - 200,0 ml В/В 1 раз в день

3)  Цефазолин 45 тыс. 3 раза в день

4)  Иммуноглобулин 1,5 мл в/м ( 10.09. и 11.09.)

5)  Бромгексин 2 мг 3 раза в день

6)  обработка зева фурацилином  2 раза в день

7)  в нос физ. Раствор по 6 кап в обе ноздри 3 раза в день

8)  Тавегил 1/2 таб 2 раза в день

9)  Отипакс по 2 кап 3 раза в день в оба уха.

Эпикриз.

(08.09.-17.09.) Диагноз: ОРВИ.

При поступлении жалобы на высокую температуру, кашель, одышку, насморк. В анамнезе перинатальная энцефалопатия, в настоящее время период восстановления. Ранее неоднократно болел ОРВИ.

По данным лабораторных и инструментальных исследований, а также на основании анамнеза настоящего заболевания  устанавливается клинический диагноз - ОРВИ.

Назначается постельный режим, соответствующее лечение, и пр.

Состояние больного при выписке - удовлетворительное. Больной выписывается под наблюдение участкового педиатора.

Рекомендуется закаливание, соблюдение режима, витаминотерапия.

Использованная литература.

1.  Пропедевтика внутренних болезней   А.В. Мазурин И.М. Воронина  Москва-1985 г;

2.   Неонатология   Под редакцией Гомеллы Т.Г.  Москва 1995 г;

3.  Лекарственные вещества  под редакцией Машковского М.Д. Москва 1996 г;

4.  Здоровый ребенок  И.Н. Усов  Минск 1984 г

5.  Лекции по пропедевтике внутренних болезней

Лечебная диета.

Диета назначается при острых респираторных вирусных заболеваниях (уменьшение нагрузки на слизистую оболочку ЖКТ, щажение пищеварительной, дезинтоксикационной и анаболитической функции печени; нормализация моторно-эвакуаторной деятельности ЖКТ; обеспечение оптимального поступления витаминов и микроэлементов в организм; профилактика парааллергических реакций и пищевой аллергии.

Примерное меню на 1 сут:

(Увеличение частоты кормлений, незначительное снижение кол-ва пищи, механически щадящая пища, включение в рацион большого количества витаминов и клетчатки, уменьшение тугоплавких жиров и аллергенов, а также экстрактивных веществ)

1.  Сразу после подъема дать ребенку стакан теплого молока или кефира.

2.  I Завтрак: гречн. Каша на молоке, хлеб с маслом, молоко.

3.  II Завтрак: тертая морковь со сметаной, творожники.

4.  Обед: суп-пюре овощной на мясном бульоне, хлеб пшеничный, паровая котлета, яболочный сок.

5.  Полдник: кефир и печенье.

6.  Ужин: Яблочное пюре, хлеб пшеничный, чай из шиповника с сахаром