Кубанская государственная медицинская академия
Кафедра инфекционных болезней.
Заведующий кафедрой доктор медицинских наук, профессор .
Преподаватель доцент
История болезни.
Г, 25 лет.
Диагноз:
Диагноз направившего учреждения: острый вирусный гепатит "В".
Диагноз при поступлении: острый вирусный гепатит "В".
Клинический предварительный диагноз: острый вирусный гепатит "В", желтушная форма.
Окончательный диагноз.
Основной: острый холестатический вирусный микст - гепатит "В" + "С" (HBsAg, анти - Hbcor, IgM, IgG, анти - HBe, анти - HCV IgM), желтушная форма, тяжелое течение.
Сопутствующие заболевания: хронический гастрит (обострение).
Осложнения: хронический холецистит, обострение.
Куратор - студент V курса гр.
лечебного факультета
Начало курации – 31.05.г.
Конец курации – 11.06.г.
г. Краснодар – 19г.
Паспортные данные.
Г - 25 лет.
Домашний адрес:
Место работы: КПУС - электромонтер.
Дата поступления - 13.05.г. в 1700.
Диагноз направившего учреждения: острый вирусный гепатит "В".
Диагноз при поступлении: острый вирусный гепатит "В".
Клинический предварительный диагноз: острый вирусный гепатит "В", желтушная форма.
Окончательный диагноз.
Основной: острый холестатический вирусный микст - гепатит "В" + "С" (HBsAg, анти - Hbcor, IgM, IgG, анти - HBe, анти - HCV IgM), желтушная форма, тяжелое течение.
Сопутствующие заболевания: хронический гастрит (обострение).
Осложнения: хронический холецистит, обострение.
Жалобы больного.
На момент поступления: предъявлял жалобы на слабость, боли в эпигастрии и пояснице, отсутствие аппетита, изжогу, однократную рвоту, желтушность кожных покровов.
На момент осмотра: предъявляет жалобы на слабость, периодические боли в эпигастрии давящего характера, снижение аппетита, желтушность кожных покровов.
Анамнез заболевания.
Считает себя больным со 4.05.г., когда стала беспокоить слабость.
6.05.г. заметил изменение цвета мочи - моча стала "красной", а кал стал светлее обычного.
8.05.г. температура тела повысилась до 37,5°С.
9 - 10.05.г. - продолжала беспокоить слабость, появилась тяжесть в эпигастрии.
11.05.г. - впервые отметил появление желтухи.
12.05.г. - после появления однократной рвоты обратился к участковому терапевту, откуда был направлен в инфекционную больницу с диагнозом: острый вирусный гепатит. Госпитализирован 13.05.г.
В стационаре в результате проводимого лечения в течение двух недель (папаверин, ампициллин, трентал, переливание плазмы) отмечал улучшение - уменьшилась слабость, появился аппетит, исчезла желтуха.
28.05.г. после прекращения проводимой терапии наступило резкое ухудшение состояния: стали беспокоить резкая слабость, боли в эпигастрии, вновь появилась желтуха. Начата интенсивная терапия.
К началу курации состояние больного несколько улучшилось.
Эпидемиологический анамнез.
Контакт с больными вирусным гепатитом отрицает.
За медицинской помощью в лечебные учреждения в ближайшие 6 месяцев не обращался.
В феврале 19г. во время заболевания пневмонией сдавал кровь из пальца в поликлинике по месту жительства, что может быть предполагаемым источником заражения.
Анамнез жизни.
Наследственность не отягощена.
Из перенесенных заболеваний: корь, ветряная оспа - в детстве.
С 11г. страдает хроническим гастритом, находится на диспансерном учете, получал лечение как амбулаторно, так и в стационаре. Последнее обострение 4 года назад.
В 14г. получил черепномозговую травму с переломом конечностей, проникающим ранением черепа, сотрясением мозга.
В феврале 19г. перенес правостороннюю пневмонию - лечение амбулаторное.
Ранее вирусным гепатитом не болел. Малярию, сыпной и брюшной тифы, гельминтозы, туберкулез, венерические и психические заболевания отрицает.
Вредные привычки: курит, пристрастие к алкоголю, наркоманию отрицает.
Гемотрансфузии отрицает.
Аллергологический анамнез: полиноз на амброзию, медикаментозную аллергию отрицает.
Объективный статус.
Состояние больного средней тяжести, сознание ясное, положение активное.
Температура тела нормальная.
Телосложение правильное. Рост 175 см, вес 68 кг, нормостенический тип конституции.
Кожные покровы интенсивно желтушной окраски, чистые, сыпи и следов
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.
