Жалобы. Эпидемиологический анамнез. Состояние лимфатических узлов. Костно-мышечная система. Органы дыхания

назначалась плазма, антибиотики, этамзилат Na, аминокапроновая кислота. На фоне лечения состояние улучшилось, исчезли симптомы интоксикации, уровень билирубина снизился до 23 ммоль/л, АЛТ 99, АСТ 39. Сохраняется увеличение печени и селезенки, продолжается базис – терапия.

IV.Anamnesis  vitae

В детстве болел простудными заболеваниями.

Òðàâì è îïåðàöèé íå ïåðåíîñèë.

Òóáåðêóëåç, âåí. çàáîëåâàíèÿ, áîëåçíü Áîòêèíà îòðèöàåò.

Ïåðåëèâàíèé êðîâè è êðîâåçàìåíèòåëåé íå áûëî.

Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç íå îòÿãîùåí.

Наследственных заболеваний у себя и близких родственников не отмечает.

V.Status praesens objectivus

1.  Общий вид больного.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного активное. Выражение лица спокойное. Больной выглядит соответственно возрасту. Температура тела 36,6^ОС. Рост 1,77 м., вес 68 кг., нормостеник. Кожные покровы чистые, нормального цвета, влажности и эластичности, тургор в норме. Высыпаний, рубцов и пролежней нет. Цвет видимых слизистых оболочек бледно-розовый. Подкожно - жировая клетчатка выражена умеренно. Ногти и волосы без патологии.

Лицо обычной окраски, нормальной влажности, отеков, высыпаний, тризмов нет. Движения глаз в полном объеме, болезненности при надавливании нет. Ушные раковины визуально не изменены, наружные слуховые проходы чистые, выделений нет; слух не нарушен. Нос визуально не изменен, носовая перегородка по средней линии, проходимы оба носовых хода, обоняние не нарушено, выделений нет. Крылья носа при дыхании не разширяются. Губы розовой окраски, нормальной влажности, трещин, высыпаний и корочек нет.

2.  Состояние лимфатических узлов.

Видимого увеличения     затылочных,     заушных,      подчелюстных, подбородочных,  задних  и  передних  шейных,  над-  и подключичных, торакальных,   подмышечных,   локтевых,   паховых   и   подколенных лимфатических узлов   нет.   При   пальпации    передние    шейные, подмышечные, паховые   узлы   округлые,   до   1   см,  эластичные, безболезненные, не спаянные между  собой  и  с  окружающей  тканью.

Остальные группы узлов не пальпируются.

3.  Костно-мышечная система.

Развитие мышц туловища и конечностей умеренное.  Одноименные группы мышц  развиты  симметрично.  Атрофии и гипертрофии мышц нет.  Тонус сгибателей и разгибателей конечностей сохранен. Парезов и параличей нет.   Мышечная   сила   выраженная,  болезненность  при  пальпации отсутствует.

Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосложение правильное.  Болезненность при пальпации грудины, трубчатых костей, позвоночника   отсутствует.   Конфигурация  суставов  не  изменена. Припухлостей, отеков нет. Болезненности при пальпации суставов нет. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен.

4.  Органы дыхания.

Носовое дыхание не затруднено. Грудная  клетка симметрична, правильной формы,  обе  ее  половины  равномерно  участвуют  в  акте  дыхания.  Дыхание ритмичное, ЧДД=13  в 1 мин.

При пальпации грудная клетка безболезненна, нормальной резистентности.

Перкуторно над всей площадью проекции легких определяется ясный легочный звук. При перкуссии определены следующие границы легких :

Определение подвижности легочного края :

Аускультативно над  всей  поверхностью  легких  определяется  везикулярное  дыхание. Хрипов нет.

Органы кровообращения

Область сердца визуально изменена, сердечного горба нет. Пальпаторно верхушечный толчок определяется в V межреберье слева на 1,5 см. кнутри от среднеключичной линии, нормальной площади, силы и резистентности. Перкуторно определяются следующие границы сердца:

1) Границы относительной сердечной тупости :

2) Границы абсолютной сердечной тупости :

3) Ширина сосудистого пучка 5 см.

АД 120/80, D=S,  Ps=ЧСС=63 уд/мин.

Органы пищеварения

Аппетит несколько снижен.  Акты  жевания,  глотания  и  прохождения  пищи  по пищеводу  не  нарушены.  Отрыжки,   изжоги   нет. Зев, миндалины,  глотка без изменений.  Язык покрыт  серовато-белым налетом. Слизистые влажные, нормального цвета.

Форма живота округлая. Перистальтика не нарушена. Живот участвует в акте дыхания. Асцита нет.

При перкуссии  передней  брюшной стенки выслушивается тимпанический звук, в области печени и селезенки - бедренный звук.

При поверхностной    ориентировочной    пальпации   живот   мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения    брюшины    отрицательные. Напряжения мышц  передней  брюшной  стенки нет.  Диастаза  прямых  мышц живота нет.  Пупочное кольцо не расширено.  Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются.

Результаты глубокой скользящей пальпации:

- сигмовидная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 2  см, безболезненная,    смещаемая;    поверхность    ровная,    гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.

- слепая кишка  -  пальпируется  в  виде  тяжа  диаметром  2,5  см, безболезненная,    смещаемая;    поверхность    ровная,    гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.

- поперечная  ободочная  кишка  -  пальпируется  в  виде   цилиндра диаметром  3  см,  безболезненная,  смещаемая;  поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащая.

- восходящая и нисходящая ободочные кишки  -  пальпируются  в  виде цилиндра диаметром 2,5 см,  безболезненные,  смещаемые; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащие.

- большая кривизна желудка - пальпируется в виде  валика  на  3  см выше   пупка,  отмечается  дискомфорт  при  пальпации;  поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; ощущение соскальзывания с порожка.

Верхняя граница печени совпадает с нижней границей правого легкого, нижняя проходит  ниже  правой  реберной  дуги.  Размеры  печени  по Курлову:  12, 9, 8 см. (12/1-1,5 см). Нижний край печени пальпируется на 1-1,5 см ниже реберной дуги