Проблема инфекции мочевых путей и почек у женщин. Пиелонефрит. Пиелонефрит и беременность

Проблема инфекции мочевых путей и почек у женщин актуальна на протяжении многих десятилетий. Инфекционно-воспалительные процессы в урологической практике встречаются в виде самостоятельных нозологических форм (пиелонефрит, цистит, уретрит), сопутствующих заболеваний, осложнений после оперативных и инструментальных вмешательств. Урологи и нефрологи относят пиелонефрит беременных, а также пиелонефриты, обусловленные различными обструктивными уропатиями, к разряду осложненных инфекций верхних мочевыводящих путей, чреватых развитием тяжелых гнойно-септических осложнений и сепсиса [3]. Частота встречаемости инфекционно-воспалительных процессов составляет около 80%.

Наиболее сложным остается вопрос о механизмах колонизации и распространения микроорганизмов в мочевых путях и почках. Авторы первых отечественных классических руководств по урологии указывали на преимущественно восходящее (уриногенное) распространение мочевой инфекции. Однако в дальнейшем господствующей стала концепция преимущественно гематогенного поражения мочевых путей. В последние годы установлены такие факторы патогенеза мочевой инфекции, как пузырно-лоханочный рефлюкс и адгезия бактерий к уротелию, что позволило большинству исследователей вернуться к концепции восходящей мочевой инфекции на новом методологическом уровне.

При гематогенном пути микробы проникают через почечные клубочки в просвет канальцев, а затем в интерстициальную ткань почек. При урогенном пути из нижележащих отделов мочевой системы они могут распространяться вверх как по стенке мочеточника (что признается всеми), так и по его просвету (что менее вероятно и считается возможным лишь при наличии патологических рефлюксов). Достигнув лоханки, инфекция попадает в чашечки, а затем в интерстициальную ткань почки, вызывая развитие в ней воспалительного процесса [6].

В основу современных взглядов на патогенез пиелонефрита [11] положен генетический дефект иммунитета и, возможно, снижение резистентности организма, а также нарушение уродинамики, повышение давления в мочевыводящей системе и рефлюкс. По мнению авторов, в почечную ткань попадает не инфицированная моча и не микроб как таковой, а моча, содержащая иммунные комплексы. Заброс этих иммунных комплексов в сосочковую зону создает условия для иммунного повреждения и последующей воспалительной реакции. Важную роль играют измененный лимфоотток, стаз, легко возникающий отек самой почечной ткани. Создаются предпосылки для легкого поражения почечной ткани, включая клубочки. Таким образом, исходно очаговый воспалительный процесс иммунной природы, который начинается в мочевыводящих путях, распространяется на почечную ткань. Важными компонентами пиелонефрита являются сложное взаимодействие клеток с межклеточным матриксом (пролиферация, экссудация, альтерация), многочисленные межклеточные реакции (аутокринные, паракринные, эндокринные) и др. (рис.). Б. И. Шулутко и С. В. Макаренко [11] считают, что не существует истинно патогномоничных морфологических признаков пиелонефрита. Условно к таким признакам можно отнести следующие: крупные рубцы, лимфо- и гистиоцитарные инфильтраты, участки расширенных канальцев. Важным симптомом заболевания является наличие интерстициального фиброза. В биоптате обычно не высеваются микробы-возбудители, обнаруживается барьерная зона, состоящая из участка соединительной ткани на кортикальной стороне мозгового слоя.

Установлено, что почки во время беременности функционируют с большим напряжением: они выводят из организма продукты обмена организма как самой женщины, так и развивающегося плода. Несмотря на это, при физиологической беременности в почках не возникает морфологических изменений. В последние месяцы беременности в моче могут появиться следы белка, что указывает на возможность возникновения гестоза. Факторами, способствующими обострению заболеваний почек, являются гормональные, гуморальные и анатомические изменения в организме беременной.

Пиелонефрит — инфекционно-индуцированное очаговое деструктивное воспаление, при котором поражается интерстициальная ткань почек и чашечно-лоханочная система.

Пиелонефрит, наблюдаемый на протяжении гестационного периода, называется гестационным пиелонефритом. В МКБ-10 дается определение: пиелонефрит, осложняющий беременность. Гестационный пиелонефрит, согласно данным М. М. Шехтмана [10], встречается у 12,2% беременных женщин, поданным