Острая почечная недостаточность. Нарушение внутрипочечной гемодинамики. Пусковые механизмы преренальной ОПН

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ОПН).

Определение. ОПН - это прекращение выделительной функции почек, приводящее к быстро нарастающей азотемии и тяжелым водно-электролитным нарушениям. Более чем в половине случаев причинами ОПН служат множественная травма и операции на сердце и крупных сосудах. Госпитальная ОПН составляет 30-40%, еще 15-20% приходится на акушерско-гинекологическую ОПН. Выделяют следующие типы ОПН:

n при множественной травме, послеоперационна (50%);

n акушерско-гинекологическая (20%);

n госпитальная (30%) - лекарственная, от водно-электролитных и гемодинамических нарушений, от нетравматического рабдомиолиза.

За последние 10 лет существенно возрос (в 6-8 раз) удельный вес лекарственной ОПН. В связи с увеличением объема и усложнением оперативных вмешательств участились случаи хирургической ОПН:

n трансплантация сердца (50%);

n протезирование сердечных клапанов (7%);

n аорто-коронарное шунтирование (0,4%).

Этиопатогенез, классификация.

Различают три формы ОПН: преренальную (гемодинамическую), обусловленную острым нарушением почечного кровообращения, ренальную (паренхиматозную), вызванную поражением почечной паренхимы и постренальную (обструктивную), развивающуюся вследствие острого нарушения оттока мочи.

Самая чистая и наиболее благоприятная форма ОПН - преренальная. Причины:

n снижение сердечного выброса (кардиогенный шок, тампонада перикарда, тяжелые аритмии, эмболии легочной артерии, застойная сердечная недостаточность);

n патологическое снижение сосудистого тонуса (анафилаксия, бактериемический шок, передозировка гипотензивных препаратов);

n падение эффективного внеклеточного объема (крово(плазмопотеря), дегидратация, профузная диарея, рвота, полиурия, перераспределение внеклеточных объемов с развитием гиповолемии);

n нарушение внутрипочечной гемодинамики.

Пусковые механизмы преренальной ОПН - снижение сердечного выброса, острая сосудистая недостаточность и резкое снижение объема циркулирующей крови (ОЦК). Нарушение системной гемодинамики и резкое обеднение сосудистого русла почек индуцируют афферентную вазоконстрикцию с перераспределением кровотока, ишемией коркового слоя почки и падением клубочковой фильтрации (КФ).

Причинами ренальной ОПН являются:

n острый канальцевый некроз (ишемический, нефротоксический, лекарственный);

n внутриканальцевая обструкция (патологическими цилиндрами, пигментами, кристаллами);

n острый тубулоинтерстициальный нефрит (лекарственный, инфекционный);

n острый пиелонефрит; некротический папиллит;

n кортикальный некроз (акушерский, при анафилактическом шоке, при остром сепсисе);

n гломерулонефриты (острый, быстропрогрессирующий);

n поражение почечных сосудов (травматическое, иммуновоспалительное).

В 75% случаев обусловлена острым канальцевым некрозом (ОКН). Чаще всего это ишемический ОКН вследствие кардиогенного, гиповолемического, анафилактического, септического шока, тяжелой дегидратации.

Постренальная ОПН чаще всего обусловлена острой обструкцией мочевых путей:

n поражение мочеточников: обструкция (камень, сгустки крови, некротический папиллит) или сдавление (опухоль, забрюшинный фиброз);

n поражение мочевого пузыря (камни, опухоль, шистосомоз, воспалительная