Кислотоассоциированные заболевания, симптомы, синдромы и болезненные состояния. Нормальные показатели рН в пищеводе, желудке и 12-перстной кишке

Лекция: Кислотоассоциированные заболевания, симптомы, синдромы и болезненные состояния

Учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет» 2011/12 уч.гг.

Нормальные показатели рН в пищеводе, желудке и 12-перстной кишке

5,5-8,0

1,5 - 2,0

7,0

4,0

Повреждение слизистой вызывается

• Закисление пищевода pH < 4.0
• pH в желудке <1.3
• Активностью пепсина в оптимуме рН 1.3–2.3
• pH в 12-перстной кишке < 6.5
• Helicobacter pylori
• НПВП (повышается риск кровотечения при одновременном приеме ИАПФ, диуретиков, антикоагулянтов, глюкокортикоидов, КСl)
• Желчными кислотами, усиливающими трансмукозное поступление H+
• Ишемия и другие причины

Кислотоассоциированные заболевания (КАЗ) в МКБ-X

• гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (К21)
• желудочная диспепсия (К30)
• гастриты, дуодениты (К29)
• желудочная (К25), дуоденальная (К26) и гастроеюнальная язвы (К27)
• симптоматическая патологическая гиперсекреция (например, при синдром Золлингера-Эллисона, гиперпаратиреозе и других эндокринных заболеваниях)
• ряд обозначенных в МКБ 10-го пересмотра синдромов и болезненных состояний (таких как изжога, абдоминальная боль и др.) Класс VIII (R00-99)

МКБ-10

Кислотоассоциированные симптомы, синдромы и болезненные состояния

При первичном обращении за медицинской помощью, когда более точное определение патологии не доступно по какой-либо причине, а состояние пациента расценивается как удовлетворительное, возможно проводить эмпирическое лечение до окончательного дообследования. Рекомендуется балльная оценка степени их выраженности.

Кислотоассоциированные симптомы, синдромы и болезненные состояния

Степень выраженности симптома (синдрома): 10-8 - тяжелая 7-5 - средней тяжести 4-2 - легкая

Шкала оценки клинических симптомов (Liket scale)

Объем обследования при наличии кислотоассоциированных симптомов, синдромов и болезненных состояний

• На уровне первичной медицинской помощи:
• - Оценка гемодинамики: пульс, АД (профиль)
• Балльная оценка симптомов
• ЭКГ
• Общий анализ крови (развернутый)
• Флюорография грудной клетки
• На уровне квалифицированной медицинской помощи:
• ЭКГ с нагрузкой (больным старше 40 лет)
• ФЭГДС
• УЗИ
• Рентгенография (томография) средостения и легких, рентгенография ЖКТ с бариевой взвесью
• На уровне специализированной медицинской помощи:
• КТ, рН-метрия, сфинктероманометрия

Лечение кислотоассоциированных симптомов, синдромов и болезненных состояний

Антациды, алгинаты, блокаторы секреции HCl (блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, ингибиторы протонной помпы - ИПП), прокинетики, антиэметики, регидратация (при при необходимости) Оценка эффективности: снижение выраженности симптомов через 2-4 недели амбулаторного лечения. При отсутствии эффекта – госпитализация!

Лечение кислотоассоциированных симптомов, синдромов и болезненных состояний

В любом случае врач должен давать себе отчет, что этот диагноз, скорее всего не окончательный и проводить адекватное дообследование пациента, согласно существующих протоколов (в первую очередь это касается пожилых пациентов, особенно, если симптомы появились впервые). NB! ИПП могут уменьшать боль при злокачественных новообразованиях желудка!

КАЗ: характеристика фармакотерапии

• Основной подход – антисекреторная терапия (блокаторы Н2-гистаминорецепторов и ингибиторы протонной помпы (ИПП), дополнительно – антациды)
• Основные требования к препаратам: сила, скорость наступления эффекта, длительность действия, безопасность
• Правило «3, 4, 5, 6»:
• рН >3 - для лечения язвы, диспепсии, поддерживающей терапии ГЭРБ
• рН >4 - для лечения ГЭРБ, НПВС-гастропатии
• рН >5 - для эрадикации H.pylori
• рН >6 - для лечения ГЭРБ с внепищеводными проявлениями, ЖКК

Кислотонейтрализующая активность и безопасность антацидов

Всасывающиеся антациды – эффект наступает быстро, но для них характерен феномен «отдачи» или «рикошета» (усиление секреции после окончания действия препарата). За счет системного действия могут влиять на кислотно-основное состояние, не рекомендуются при задержке Na+ в организме при нарушении функции почек, ХСН, АГ и др. состояниях. Содержащие карбонатную группу (карбонат кальция и карбонат магния) могут вызывать отрыжку, метеоризм.

Кислотонейтрализующая активность и безопасность антацидов

Несмотря на преимущества невсасывающихся антацидов по буферной емкости и продолжительности действия, их длительный прием может привести к алюминиевой нефропатии, энцефалопатии, нарушению всасывания микроэлементов, Ньюкастловской костной болезни и др. В 2003 г. Европейским консенсусом было рекомендовано применение антацидов на основе кальция и магния в связи с наилучшим профилем безопасности.

Tytgat G.N., Heading R.C., MullerLissnerS. et al. Contemporary understanding and management of reflux and constipation in the general population and pregnancy: a consensus meeting // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2003. – V.18. – P.291301 Горгун Ю.В., Мараховский Ю.Х., БелМАПО «Антациды при изжоге – нужны ли они в эпоху ингибиторов