Применение величины p часто подвергалось критике, так как для того, чтобы отличить истинный эффект вмешательства от отсутствия эффекта многие бездумно используют величину p=0,05. Хотя S.N. Goodman соглашается с этой критикой, его больше беспокоят более глубокие и сложные проблемы, связанные с неправильным толкованием таких понятий, как доказательства, ошибки и проверка гипотез. Эти проблемы особенно важны, поскольку неправильное толкование не позволяет разграничить суждения об истинности отдельной гипотезы, выдвинутой в ходе конкретного исследования, и суждения о данных целого ряда исследований.
Адрес для корреспонденции: F. Davidoff, MD, Editor, 190 N. Independence Mall West Philadelphia, PA, 19106-1572, USA. FAX 215-351-2644.
*Вторая часть статьи S.N. Goodman, посвященная байесовскому критерию, будет опубликована в следующем номере МЖМП (Примеч. ред.).
Перейдем к теореме Байеса. К несчастью, для большинства врачей, исследователей и редакторов медицинских журналов это зловещее словосочетание ассоциируется с туманными претестовыми вероятностями и пугающей абракадаброй математических формул. Но когда мы наконец понимаем, что метод Байеса представляет собой не что иное, как эквивалент расчета прогностической ценности — показателя, хорошо знакомого врачам по его использованию при построении диагноза, этот метод перестает казаться таким запутанным. Кроме того, будет полезным, оставив в стороне математические тонкости, осознать тот факт, что формула Байеса позволяет количественно описать процесс, которым мы занимаемся каждый день: индуктивную проверку новой информацией истинности наших прежних предположений. Другими словами, чтобы повысить степень достоверности наших предположений (получить послетестовую вероятность), лучше всего комбинировать исходную степень достоверности, основанную на внешней, полученной из иных — не связанных с рассматриваемым тестом или исследованием — информации (претестовая вероятность), с доказательствами, полученными в ходе данного исследования (байесовский фактор).
Важность той роли, которую играет исходная (внешняя) информация, становится ясна, если рассмотреть использование одного и того же диагностического теста в разных клинических ситуациях. При скрининговом обследовании, когда вероятность наличия заболевания у данного больного низкая, прогностическая ценность положительного результата теста (послетестовая вероятность) может составить всего 0,1 или 0,2, даже если чувствительность и специфичность метода довольно высоки. В этом случае, комбинируя доказательства, полученные в ходе исследования (отношение правдоподобия положительного результата теста), с внешней информацией (очень низкая претестовая вероятность наличия заболевания) , получают сравнительно низкую послетестовую вероятность (если, конечно, специфичность теста не приближается к 1,0). Напротив, при использовании теста для подтверждения диагноза, предполагаемого на основании данных других методов обследования, прогностическая ценность положительного результата теста может составить 0,90—0,95 или даже выше. В этом случае сравнительно высокая претестовая вероятность наличия болезни в сочетании с положительным результатом теста (даже если его специфичность относительно невелика) обеспечит еще более высокую послетестовую вероятность. В режиме первичной диагностики, при средних величинах претестовой вероятности наличия заболевания, тот же самый тест будет характеризоваться промежуточной прогностической ценностью положительного результата.
Точно так же исходная (внешняя) информация необходима для интерпретации результатов биомедицинских исследований. Неспособность или нежелание учитывать эту информацию часто приводит к неправильной оценке доказательности данных. Так, авторы недавно опубликованного мета-анализа утверждали, что отношение шансов, равное 1,66, свидетельствует в пользу эффективности гомеопатического средства. Взятый в отрыве от другой информации 95% доверительный интервал от 1,33 до 2,08 был истолкован как доказательство, свидетельствующее против гипотезы о том, что "эффект препарата объясняется эффектом плацебо" [4]. Если бы при оценке доказательности этого результата учли крайне низкую претестовую вероятность того, что чистая вода в малых дозах, пусть даже после особого встряхивания, может оказывать какое-либо биологическое действие, уверенность в эффективности такого средства (послетестовая вероятность) также была бы низкой. Скорее всего наблюдаемый эффект объясняется не биологическим, а психологическим либо каким-то другим действием препарата [5]. И наоборот, с учетом имеющихся данных о снижении частоты развития ишемической болезни сердца на фоне приема витамина Е опубликованные [6] доказательства отсутствия профилактического эффекта витамина Е в отношении ишемического инсульта, не исключают, а лишь незначительно снижают вероятность наличия такого эффекта.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.