Кислотно-основное состояние, водный и электролитный обмен. Обзор кислотно - основного равновесия, страница 4

A.  Предоперационная клиническая оценка объема крови и внеклеточной жидкости начинается с выявления условий, при которых может возникать их дефицит (табл. 9‑14).

B.  Клинические признаки гиповолемии являются нечувствительными и неспецифическими (табл. 9‑15).

1. 

У пожилых или страдающих хронической гипертензией пациентов нормальные значения АД могут представлять собой относительную гипотензию. В свою очередь, при сохранении нормальных АД и ЧСС может наблюдаться существенная гиповолемия.

2.  Несмотря на нормальный объем крови, у пожилых пациентов может развиться ортостатическая гипотензия.

3.  Молодые и здоровые люди толерантны к острой кровопотере, эквивалентной 20% объема крови, после которой могут проявляться только постуральная тахикардия и вариабельная постуральная гипотензия.

4.  Полезным тестом адекватности ОЦК может служить ортостатическое изменение ЦВД на фоне инфузионной терапии.

C.  Лабораторное подтверждение гиповолемии (табл. 9‑16)

1. 

Гематокрит — плохой индикатор ОЦК, поскольку зависит от времени, прошедшего после кровопотери, и объема инфузии.

a.  Гематокрит при острой кровопотере фактически не изменяется, позднее создается гемодилюция инфузионными растворами или вследствие перехода жидкости из интерстициального пространства во внутрисосудистое.

b.  При восстановлении исходных значений ОЦК гематокрит будет отражать массу эритроцитов более точно и может служить ориентиром для проведения трансфузии.

2.  При достаточной длительности гиповолемии могут увеличиваться уровни мочевины и креатинина плазмы (на оба критерия влияют причины, не имеющие отношения к ОЦК). Хотя сама гиповолемия не вызывает метаболического алкалоза, уменьшение объема внеклеточной жидкости поддерживает метаболический алкалоз.

D.  Подсчет окровавленных тампонов и салфеток является простейшим способом визуальной оценки кровопотери во время операции.

E.  По какому-либо одному признаку нельзя оценивать адекватность восполнения ОЦК во время операции (табл. 9‑17).

1. 

Стабильное АД в сочетании с постоянным ЦВД на уровне 6-12 мм рт.ст. на фоне применения летучего анестетика свидетельствуют об адекватном ОЦК. Величины, полученные при неинвазивном измерении АД на фоне глубокой гиповолемии, могут значительно отличаться от истинного АД, что подчеркивает потенциальную ценность инвазивного измерения АД у некоторых пациентов.

2.  Диурез при средней или тяжелой гиповолемии обычно резко снижается (<0.5 мл/кг/ч).

F.  Доставка кислорода тканям как цель лечения

1.  Не существует достаточно чувствительного или специфического метода контроля гипоперфузии у всех пациентов во время операции.

2.  Среди хирургических пациентов высокого риска средний сердечный выброс и доставка кислорода тканям (концентрация гемоглобина 140 г/л и сердечный индекс до 3 л/мин/м²) были выше у тех, которые выжили, чем у тех, которые умерли.

XI.  Электролиты

A.  Физиологическая роль электролитов (табл. 9‑18)

B.  Количество и концентрация электролитов регулируются, главным образом, эндокринной системой и почками.

C.  Гипонатриемия (<120 мэкв/л) обычно обусловлена избыточным содержанием воды в организме.

1.  Признаки и симптомы гипонатриемии зависят от скорости и величины снижения концентрации натрия плазмы (табл. 9‑19).

2.  У многих пациентов гипонатриемия развивается вследствие синдрома недостаточной секреции антидиуретического гормона (СНАДГ).