Управляемая гипокоагуляция как компонент анестезиологического обеспечения при плановых оперативных вмешательствах в сосудистой хирургии

Управляемая гипокоагуляция как компонент анестезиологического обеспечения при плановых оперативных вмешательствах в сосудистой хирургии.

Учреждение «Гомельский областной клинический кардиологический центр»

Прогноз ВОЗ по смертности 2004-2030 гг.

WHO Library Cataloguing-in-Publication Data The global burden of disease: 2004 update. World Health Organization 2008

Виды сосудистых вмешательств.

Методики применения гепарина в сосудистой хирургии:

• Фиксированные дозировки
• (5 000 ЕД; 10 000 ЕД).
• С учетом массы тела пациента
• (85 ЕД/кг; 100 ЕД/кг; 150 ЕД/кг).

Недостатки существующих методик применения гепарина в сосудистой хирургии:

1. Непредсказуемый эффект на изменение АВСК при использовании фиксированных дозировок гепарина1.
2. Увеличение количества геморрагических и тромботических осложнений по сравнению с расчетом на килограмм массы тела2.
3. Необходимость применения протамина3.
4. Отсутствие контроля действия гепарина и учета его индивидуальной чувствительности4.

1- Safety and Efficacy of Fixed-dose Heparin in Carotid Endarterectomy / P.Alexander [et al.] // Neurosurgery, 1999. – № 45. – 434 – 438 p. 2- Intraoperative heparinisation, blood loss and myocardial infarction during aortic aneurysm surgery: a Joint Vascular Research Group study / J.F.Thompson [et al] // Eur J Vasc Endovasc Surg, 1996. – №12. – 86 – 90 p. 3- Mabry C.D. Activated clotting time (ACT) monitoring of intraoperative heparinization in peripheral vascular surgery / C.D.Mabry, B.W.Thompson, R.C. Read. – Am. J. Surg, 1979. – № 6. – 894 – 900 p. 4- Хенсли Ф.А. Практическая кардио-анестезиология. 3-е изд. / Ф.А.Хенсли, Д.Е.Мартин, Г.П.Грэвли. – М: Медицинское информационное агентство, 2008. – 1104 c.

Цель исследования:

Оценить эффективность и безопасность применения гепарина в дозировке 50 ЕД/кг массы тела пациента при проведении оперативных вмешательств в сосудистой хирургии.

Задачи исследования:

• Сравнить безопасность предложенной методики с методикой введения гепарина в 5 000 ЕД.
• Уменьшить количество тромботических и геморрагических осложнений при выполнении оперативных вмешательств в сосудистой хирургии.

Характеристика исследования:

Проспективное Рандомизированное Слепое

Исследование проводилось на базе отделения анестезиологии и реаниматологии учреждения «Гомельский клинический кардиологический центр» за период с 01.10.2009 по 01.08.2013 год.

Критерии включения в исследование:

• 1. Наличие показаний для проведения оперативного вмешательства на артериальном сосудистом русле.
• 2. Плановый характер оперативного вмешательства и анестезии.
• 3. Согласие пациента на проведение исследования.

Критерии исключения из исследования:

• 1. Отказ пациента от проведения исследования.
• 2. Экстренный характер оперативного вмешательства и анестезии.
• 3. Наличие у пациентов декомпенсации сердечно–сосудистой, дыхательной или эндокринной систем, а также выраженные нарушения функции печени и почек.

Объекты исследования:

Включено 102 пациента (плановые оперативные вмешательства на артериальном русле)

.

Простая рандомизация (метод подбрасывания монеты)

1-я группа (исследуемая) n=52

2-я группа (контрольная) n=50

Характеристика метода гипокоагуляции использованного в 1-й группе пациентов.

• За 5 минут до наложения зажима на оперируемый внутривенно вводился НФГ в дозировке 50 ЕД/кг массы тела пациента.
• Действие гепарина контролировали с помощью определения активированного времени свертывания крови (АВСК) на этапах:
• 1 этап - при поступлении пациента в операционную;
• 2 этап - через 5 минут после введения гепарина;
• 3 этап - через 30 минут после введения гепарина;
• 4 этап - через 60 минут после введения гепарина;
• 5 этап - через 90 минут после введения гепарина.
• При снижении уровня АВСК менее чем в 1,5 раза от первоначального значения и необходимости дальнейшего сохранения зажима на оперируемом сосуде дополнительно вводился гепарин в количестве 25 ЕД/кг массы тела пациента.

Характеристика метода гипокоагуляции использованного во 2-й группе пациентов.

Вводилась фиксированная дозировка нефракционированного гепарина – 5 000ЕД. Контроль действия и дополнительное введение гепарина не производилась.

Во время исследования фиксировали:

• Объем интраоперационной кровопотери.
• Показатели гемоглобина, гематокрита, тромбоцитов.
• Частоту и количество использованных препаратов крови.
• Количество тромботических и геморрагических осложнений
• Интра- и послеоперационную летальность.

Статистический анализ:

• Среднего арифметического (М), среднего квадратичного отклонения (σ) или 95% доверительный интервал.
• Медианы (Мe), значения 25–го и 75–го процентиля.
• Сравнения двух независимых групп - критерии Манна–Уитни;
• Оценка достоверности сдвига значений в группе - критерии Уилкоксона.
• Оценка долей - критерий χ2 (при значениях переменных менее 5 использовали точный критерий Фишера).
• Различия считались достоверными при р<0,05. .

Общая характеристика пациентов

Структура сопутствующих заболеваний.

Характер проводимых оперативных вмешательств в группах пациентов.

Характеристика вида анестезии.

• 1–я группа пациентов.
• в 20 случаях – спинальную анестезию;
• в 32 случаях – многокомпонентную сбалансированную анестезию