Паспортная часть.
ФИО:
Дата рождения: . (64 года)
Пол: мужской
Профессия: пенсионер
Место жительства: Москва, ул., 2 – 2 –
Наличие инвалидности: нет
Непереносимость лекарственных средств: нет
Дата поступления: 23.02.01.
Диагноз направившего учреждения: недостаточность кровообращения нижних конечностей.
Клинический диагноз: атеросклероз нижних конечностей; синдром Лериша.
Жалобы.
Боли в ногах, больше в левой; перемежающуюся хромоту через 20-30 метров; периодически возникающие боли в покое в левой стопе.
Anamnesis morbi.
Считает себя больным около 5 лет, когда появились боли в ногах при ходьбе, проходящие после непродолжительного отдыха.
Anamnesis vitae.
Родился в деревне, в срок. Вскармливался грудью, рос и развивался нормально.
Учился в школе с 7 лет. Получил среднее специальное образование. Работал трактористом, затем сантехником.
Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание достаточное.
Вредные привычки: курение (около 10 сигарет в день), алкоголь (редко).
Перенесенные заболевания.
В детстве – простудные заболевания.
Наследственность не отягощена. У родителей хронических заболеваний нет.
Аллергические реакции: нет.
Status praesens.
Состояние больного средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Тип телосложения нормостенический. Температура тела 36,7°. Нарушений осанки и походки не наблюдается. При осмотре головы, лица патологических изменений не наблюдается.
Кожные покровы бледно-розовой окраски, чистые, умеренно влажные. Пигментация, сыпь, рубцы, расчесы, пролежни, шелушение отсутствует. Эластичность кожи хорошая. Рост волос не нарушен. Ногти не изменены.
Слизистые оболочки бледно-розовой окраски, без пигментаций, изъязвлений, высыпаний.
Подкожный жировой слой развит умеренно (толщина жировой складки на животе на уровне пупка – 4 см), распределен равномерно. Отеков нет.
Лимфатические узлы при осмотре не видны. При пальпации определяются одиночные поднижнечелюстные и поверхностные шейные лимфатические узлы справа, размером с крупную горошину, мягкоэластичной консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные друг с другом и с окружающими тканями. Другие группы лимфатических узлов (затылочные, заушные, околоушные, подбородочные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются.
Опорно-двигательный аппарат.
Мышечная система. Жалоб нет. Общее развитие мышечной системы умеренное. Болезненность при пальпации мышц отсутствует. Тонус мышц нормальный.
Костная система. Жалоб нет. При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформаций, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается.
Суставы. Жалоб нет. При осмотре суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними не гиперимированы. Суставы не увеличены в объеме, контуры их не сглажены. При пальпации припухлости, флюктуации, болезненности, местного повышения температуры не наблюдается. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью. Болевые ощущения, хруст и крепитация при движении отсутствуют.
Система дыхания.
Жалобы нет. Одышки, приступов удушья, кашля, боли в грудной клетке, кровохарканья, приступов удушья нет.
Исследование верхних дыхательных путей.
Дыхание через нос свободное. Ощущения сухости в носу нет. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Носовых кровотечений, ухудшения обоняния, болей в области корня носа, лба, скуловых костей не наблюдается.
Изменений голоса нет. Боли при разговоре, глотании нет. При осмотре и ощупывании гортани изменений формы, припухлости, болезненности нет.
Исследование легких.
Грудная клетка конической формы, без деформаций, симметрична. Лопатки плотно прилежат к грудной клетке. Левая и правая половины грудной клетки одинаково участвуют в дыхании. Вспомогательные мышцы не участвуют в дыхании.
Тип дыхания брюшной. Частота дыхания 20 в минуту. Дыхание ритмичное. Эластичность грудной клетки хорошая. Голосовое дрожание проводится равномерно во всех отделах.
При сравнительной перкуссии легких ясный легочный звук во всех отделах.
При топографической перкуссии границы легких в пределах нормы.Подвижность нижних краев легких не изменена.
При аускультации легких везикулярное дыхание во всех отделах легких. Хрипов, крепитации и шума трения плевры не обнаружено.
Бронхофония: проведение голоса хорошее, равномерно по всем отделам.
Система кровообращения.
При осмотре сосудов шеи видна слабая пульсация сонных артерий. Пляски каротид нет. Венный пульс не обнаруживается, набухания шейных вен нет. Пульсации аорты в яремной ямке не обнаружено.
При осмотре грудной клетка «сердечного горба», сердечного толчка
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.