История болезни
Исполнитель:
Преподаватель:
Паспортные данные
ый й
Год рождения -
Семейное положение – женат
Место работы и профессия: пенсионер.
Поступил в 7 ГКБ 5.02. в плановом порядке.
Диагноз при поступлении: грыжа белой линии живота.
Жалобы при поступлении: не предьявлял.
Anamnesis morbi
Впервые грыжа появилась после операции по поводу протезирования брюшного отдела аорты (5.02.) в июне месяце. Пройдя осенью осмотр, был госпитализирован в Боткинскую больницу с подозрением на гепатит С на 20 дней. После выписки лёг в 7 ГКБ для проведения операии по поводу грыжи.
Anamnesis vitae
Родился в срок, доношенным ребенком, у здоровых родителей. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставал.. Образ жизни активный. В возрасте восьми лет перенёс брюшной тиф. В 1982 году перенёс операцию по поводу аппендицита.
Семейный анамнез
Женат, двое детей, проживает с семьей, жилищные условия удовлетворительные. Питание достаточное, сбалансированное. Алкоголем не злоупотребляет. Курит по одной пачке сигарет в день в течение 55 лет.
Сопутствующие заболевания.
Хронический бронхит.
Аллергологический анамнез
Лекарственной, пищевой и атопической аллергией не выявлено.
Наследственность не отягощена.
Объективное исследование.
Status praesens
Общее состояние средней тяжести, температура тела 36,5, сознание ясное, поведение адекватное. Положение больного активное, выражение лица спокойное, телосложение нормостеническое. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые, сухие, нормальной эластичности. Тип оволосения мужской. Ногти нормальной формы.
Степень развития подкожной клетчатки средняя.
Лимфатическая система: жалоб нет. При осмотре лимфоузлы не видны. При пальпации определяются единичные подчелюстные лимфоузлы, одинаково выраженные с обеих сторон, мягко-эластичной консистенции, безболезненны, подвижны, не спаяны друг с другом и с прилежащими тканями.
Другие группы лимфоузлов не определяются.
Мышечная система
Жалобы нет. Общее развитие мышечной системы умеренное. Тонус мышц нормальный. Мышечная сила удовлетворительная.
Костно-суставная система.
Жалоб нет. Искривлений, деформаций, утолщений костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей нет. При осмотре суставов: изменения конфигурации (припухлость, утолщения) нет. Иногда болезненные ощущения в коленных суставах (сезонные обострения). Объём активных и пассивных движений сохранен. Размеры суставов не изменены. При пальпации суставов припухлостей, деформаций и изменений околосуставных тканей нет. При ощупывании и поколачивании костных выступов болей не наблюдается.
Система дыхания
Жалоб нет.
Исследование верхних дыхательных путей.
Ощущения сухости в носу, болей в горле при разговоре, глотании, дыхании нет. Отделяемого из носа нет, дыхание через него свободное. Зев чистый. Высыпаний на слизистых верхних дыхательных путей и окружающей коже нет. Голосовых дефектов нет. Пальпация гортани и костей носа безболезненна, патологических образований не определяется.
Осмотр грудной клетки.
Грудная клетка цилиндрической формы, без деформаций. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Тип дыхания преимущественно абдоминальный. ЧДД 18 в минуту. Ритм дыхания правильный.
Пальпация грудной клетки: пальпация ребер и грудины безболезненна, отечности кожи нет. Голосовое дрожание неизменённое. Костная крепитация и подкожная эмфизема не определяются.
Перкуссия лёгких.
Сравнительная перкуссия:
При сравнительной перкуссии легких в симметричных участках грудной клетки звук ясный легочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.
Топографическая перкуссия:
Высота стояния верхушек: высота стояния верхушек легких спереди на 3,5 см. выше ключицы. Высота стояния верхушек легких сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Ширина полей Кренига: справа-5 см, слева-5,5
Аускультация лёгких: характер дыхания: жёсткое; выслушиваются единичные сухие хрипы, крепитация и шум трения плевры не выслушиваются. Бронхофония проводится одинаково во все точки выслушивания.
Система кровообращения
Жалоб нет. Сосуды шеи не изменены. Сердечный горб не отмечается, сердечный и верхушечный толчки, систолическое втяжение визуально не определяются. Пальпация: верхушечный толчок невидимый, пальпируется в пятом межреберье, по левой среднеключичной линии, усиленный и разлитой. Сердечный горб и сердечный толчок отсутствуют.
Перкуссия сердца: границы относительной и абсолютной тупости в пределах нормы.
Аускультация сердца: тоны сердца приглушены. Лёгкий шум в точке Боткина. Ритм правильный. ЧСС = 78 ударов в минуту. Шум трения перикарда не выслушивается.
Исследование сосудов: при осмотре и пальпации подкожные вены, лучевая, сонная, неизвитые, мягкие, эластичные. Пульсация на бедренной артерии определяется хорошо. Пульс одинаковый на правой и левой руках, нормальной формы, наполнения
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.