История болезни. Диагноз: желчнокаменная болезнь; первично-хронический калькулезный холецистит

Больная а а а

Диагноз: желчнокаменная болезнь; первично-хронический калькулезный холецистит.

Дата начала курации: 04.09.

Дата окончания курации: 27.09.

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ

Фамилия, имя, отчество а а а.

Дата рождения:

Профессия: врач педиатр, с 1992г. на пенсии.

Место работы: Место жительства: г. ул. 82-12.

Дата и час поступления в стационар 30.08.

Кем направлен больной: п/о ФХК

Диагноз направившего учреждения: хронический калькулезный холецистит

Диагноз при поступлении

Клинический диагноз:

a)  основное заболевание: желчнокаменная болезнь; первично-хронический калькулезный холецистит

b)  осложнения основного заболевания

c)  сопутствующие заболевания: аксиальная кардиофундальня фиксированная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Гипохромная анемия.

Жалобы.

Жалобы на периодически появляющиеся приступы схваткообразных болей ноющего характера в правом подреберье с иррадиацией в область правой лопатки и поясницы после погрешности в диете. Боли во время каждого приступа развивались постепенно, достигая максимума примерно за 2 – 3 часа. Приступы, как правило, начинались приблизительно в 2 часа ночи, сопровождались подъемом температуры до 37,3⁰С, диарреей и купировались к 6 – 7 часам утра при принятии больной спазмолитиков (но-шпы). На их фоне не наблюдалось тошноты или рвоты, зуда, иктеричности склер, изменения цвета стула, мочи.

Anamnesismorbi.

Считает себя больной с декабря 1995 года, когда впервые появился  приступ схваткообразных болей ноющего характера в правом подреберье с иррадиацией в область правой лопатки и поясницы. Боли начались приблизительно в 2 часа ночи, развивались постепенно, достигая максимума примерно за 2 – 3 часа, сопровождались субфебрильной температурой (37,3) и были купированы примерно к 7 часам утра принятием спазмолитиков (но-шпы) и обезболивающих средств (баралгин). Приступы имели место в среднем 1 – 2 раза в год, чаще зимой, их появлению предшествовали погрешности в диете (употребление жирного, жаренного, острого). Между приступами больная чувствовала себя хорошо. За последний год приступы участились (имели место в марте, в мае и последний, наиболее сильный, в июле), увеличилась доза спазмолитика, необходимая для их купирования.

В перерывах между приступами  больная принимала перед едой фестал, отвары желчегонных трав, придерживалась диеты с исключением жаренного, острого, пониженным содержанием жирного.

Впервые обратилась по этому поводу к врачу в январе 1996.

Anamnesisvitae.

Родилась 1937 года, росла и развивалась нормально, от сверстников не отставала.

Образование: окончила среднюю школу, а затем училась в Ростовском медицинском ВУЗе, по специальности врач-педиатр. В период обучения питалась нерегулярно. Работала врачом педиатром. Вышла замуж в 26 лет. Вышла на пенсию в 55 лет.

Профессиональных вредностей не отмечает.

Из особенностей питания следует отметить пристрастие к жирной, острой, жаренной пище, тенденции к перееданию (особенно на фоне стресса), до 1980 года употребляла кофе, примерно по 4 чашки в день. Примерно до 45 лет периодически садилась на разгрузочные диеты (без мучного и жирного), которые длились в среднем 1 месяц, в течение которого удавалось потерять 1 – 2 кг, после чего диета плавно прерывалась (восстановление привычного рациона примерно за 10 дней). В настоящее время весит 70 кг (в прошлом 80кг). Пост соблюдала и соблюдает в последнее время. Это важно отметить, так как с окончанием поста и началом пасхи происходит очень резкий переход к жирной,  жаренной и острой пище в больших количествах, что может приводить к усиленной продукции и выделению желчи и функциональной гипертензии в желчевыводящих протоках и желчном пузыре.

Гинекологический анамнез. Первая менструация в 14 лет, менструальный цикл установился быстро. Менструации регулярные, безболезненные, средней степени обильности. Имела 5 беременностей, роды в 28 и 32 года, 3 аборта. Климакс в 54 года.

Больная замужем, двое детей , дети здоровы.

Жилищно-материальные условия: пациентка проживает в 3-х комнатной благоустроенной квартире вдвоём с мужем.

Перенесённые заболевания: в детстве приблизительно раз в год болела простудными заболеваниями, из детских болезней корь, ветряная оспа, инфекционный паротит. В 1972 году больной была произведена операция (аппендектомия) по поводу острого аппендицита. С 1977, примерно до 1990 беспокоила изжога. В 1981 был поставлен диагноз хронический гастрит. В 1983 начали беспокоить боли в области сердца, при обследовании у кардиолога каких-либо нарушений найдено не было. В 1986 году у нее была диагностирована фиксированная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Был также поставлен диагноз эзофагит. По этому поводу принимала антациды, спала с приподнятым изголовьем, переходила на дробное питание.

Наследственный анамнез: мать умерла в возрасте 85 лет через 2 года после инсульта. Отец страдал гипертонией и ИБС в течение 10 лет. Умер в возрасте 62 лет от инфаркта миокарда.

Аллергологический анамнез: аллергия на пищевые продукты не отмечалась.

Вредные привычки: до 1980 года употребляла кофе по 4 чашки в день