, кандидат медицинских наук, ММА им.
Конец второго тысячелетия в большинстве стран мира ознаменовался значительным увеличением числа больных сахарным диабетом (СД) 2 типа (рис. 1). В промышленно развитых странах СД 2 типа страдает 3–5% взрослого населения; при этом особую настороженность вызывает ежегодный прирост заболеваемости на 1,1% в общей популяции и на 3–5% в старших возрастных группах.
Кроме того, в последнем десятилетии наблюдается явная тенденция к "омоложению" СД 2 типа, что сопровождается ростом преждевременной инвалидизации лиц трудоспособного возраста и закономерно приводит к постоянному увеличению расходов, связанных с их лечением.
Инвалидизация и смерть больных СД 2 типа прежде всего связаны с его макрососудистыми осложнениями – теми или иными проявлениями атеросклероза (ИБС, острый инфаркт миокарда, инсульт, гангрена нижних конечностей и пр.). Сроки возникновения и темпы прогрессирования макро- и микрососудистых осложнений СД 2 типа находятся в прямой зависимости от степени компенсации углеводного обмена. Поэтому для предотвращения развития или замедления темпов прогрессирования поздних осложнений СД 2 типа необходимо достичь компенсации заболевания, что возможно лишь при оптимальной сахароснижающей терапии.
СД 2 типа – гетерогенное заболевание. Обязательным условием его успешной терапии является воздействие на все звенья патогенеза. В патогенезе СД 2 типа важную роль играют инсулинорезистентность (ИР), а также нарушение секреции инсулина, повышенная продукция глюкозы печенью, наследственная предрасположенность, малоподвижный образ жизни и переедание, которые приводят к развитию ожирения, усугубляют ИР и способствуют реализации тех генетических дефектов, которые непосредственно ответственны за развитие заболевания.
Ожирение, особенно висцеральное (центральное, андроидное, абдоминальное), играет важную роль в патогенезе как ИР и связанных с ней метаболических расстройств, так и СД 2 типа.
В отличие от клеток подкожной жировой клетчатки висцеральные адипоциты характеризуются сниженной чувствительностью к антилиполитическому действию инсулина и повышенной – к липолитическому действию катехоламинов. В результате отмечаются активизация липолиза висцерального жира и поступление большого количества свободных жирных кислот (СЖК) в портальную циркуляцию, а затем в системный кровоток. ИР скелетных мышц препятствует утилизации глюкозы миоцитами, что приводит к гипергликемии и компенсаторной гиперинсулинемии. Кроме того, СЖК мешают связыванию инсулина с гепатоцитами, что усугубляет ИР в печени и подавляет ингибирующее влияние гормона на печеночный глюконеогенез. Последнее обусловливает постоянно повышенную продукцию глюкозы печенью.
Увеличение концентрации СЖК ведет к еще большей ИР в жировой, мышечной и печеночной ткани, гиперинсулинемии, активизации липолиза и росту концентрации СЖК. Гиподинамия также усугубляет ИР, так как транслокация транспортеров глюкозы (ГЛЮТ-4) в мышечной ткани в состоянии покоя резко понижена.
ИР при СД 2 типа – это метаболическое состояние, характеризующееся недостаточным ответом клеток на инсулин при его достаточной концентрации в крови.
Изучение генетических дефектов, обусловливающих развитие ИР, показало, что в преобладающем большинстве случаев она не связана с нарушением функции рецепторов инсулина. Так, у здоровых людей для полноценной утилизации глюкозы инсулинзависимыми тканями нужно не более 10–15% цитоплазматического пула рецепторов. В настоящее время ИР в большей степени связывают с нарушением действия инсулина на пострецепторном (внутриклеточном) уровне, в частности, со значительным снижением мембранной концентрации специфических транспортеров глюкозы (ГЛЮТ-4, ГЛЮТ-2, ГЛЮТ-1; рис. 2).
Важнейшими последствиями ИР являются дислипопротеинемия, гиперинсулинемия, артериальная гипертензия и гипергликемия, рассматриваемые в качестве главных факторов риска развития атеросклероза.
Установлена важная роль гипергликемии в нарушении секреции инсулина и развитии со временем его относительного дефицита (феномен глюкозотоксичности). Гипергликемия является не только маркером, но и важным патогенетическим звеном СД 2 типа, нарушающим секрецию инсулина. Компенсаторные возможности b-клеток при ИР нередко ограничены в связи с генетическим дефектом глюкокиназы и (или) ГЛЮТ-2, ответственных за секрецию инсулина в ответ на стимуляцию глюкозой.
Секреция инсулина у больных СД 2 типа обычно нарушена уже к моменту манифестации заболевания: снижена 1-я фаза секреторного ответа на внутривенную нагрузку глюкозой, отсрочен секреторный ответ на прием смешанной пищи, повышена концентрация проинсулина и его метаболитов, нарушен ритм секреции инсулина. Возможно, на раннем этапе нарушения толерантности к глюкозе в изменении секреции инсулина ведущую роль играет повышение концентрации СЖК.
Снижение интенсивности гликолиза в b-клетках под воздействием СЖК ведет к уменьшению образования АТФ – стимулятора секреции инсулина. Под глюкозотоксичностью понимают биомолекулярные процессы, обусловливающие повреждающее воздействие длительного избыточного содержания глюкозы в крови на секрецию инсулина и чувствительность к нему тканей, что замыкает порочный круг в патогенезе СД 2 типа.
Именно поэтому столь важно стремиться к достижению нормогликемии при этом заболевании. Суммируя изложенное выше, можно представить патогенез СД 2 типа следующим образом (рис. 3).
Сложности, связанные с подбором адекватной комплексной терапии и достижением компенсации заболевания у больных СД 2, вероятнее всего, обусловлены его значительной гетерогенностью. Успешной терапия будет только в случае максимального воздействия на известные в настоящее время звенья патогенеза СД 2 типа.
Так, больные прежде всего должны знать принципы терапии, иметь средства
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.