Ориентировочная основа действий. Акушерский анамнез. Характеристика новорожденного. Физическое, нервно психическое развитие ребенка и их оценка

Указания к действию

Средства

Критерии самоконтроля

1. Заполните паспортную часть

Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество больного.

2. Дата рождения.

3. Возраст.

4. Домашний адрес.

5. Детское учреждение.

6. Дата поступления в клинику.

7. Сведения о родителях - Ф.М.О, возраст, место работы, состояние здоровья.

П. Соберите подробный анамнез жизни

I. Акушерский анамнез

2.Характеристика новорожденного

3. Физическое, нервно психическое развитие ребенка и их оценка

4. Вскармливание ребенка

5. Перенесенные заболевания

6. Аллергологический анамнез

7. Вакцино профилактика

8. Эпидемиологический анамнез

9. Генеалогический анамнез

10. Материально-бытовые условия, уход

1. Беременность по счету и ее течение (наличие гестозов, острых и хронических заболеваний, производственных вредностей, вредных привычек, применение лекарственных препаратов)

2. Роды по счету, продолжительность периодов, длительность безводного периода, пособия в родах.

1. Масса, длина тела, окружности груди, головы. Доношенный или нет, наличие врожденной гипотрофии, характеристика крика, оценка по шкале Апгар, Сильвермана. Меры оживления, течение периода новорожденности, наличие пограничных состояний, различных заболеваний.

1.. Масса, длина тела, окружности головы, груди, плеча, бедра, голени.

2. Оценить физическое развитие, массо- ростовой коэффициент. Сделать заключение.

3. Становление психических навыков комплекс оживления, способность фиксировать взгляд, первая улыбка.

Сделать заключение.

Время. первого прикладывания к груди. Продолжительность грудного вскармливания;

Режим кормлений. Дать оценку питания, при необходимости провести ее коррекцию.

В каком возрасте и какими заболеваниями болел ребенок, как они протекали.

Чувствительность к пищевым продуктам, лекарственным препаратам. Если анамнез отягощен, то в чем это проявлялось.

Какие прививки сделаны, в каком возрасте, течение вакцинального процесса.

Контакты с инфекционными больными, наличие у ребенка жидкого стула, уточнить выезжал ли ребенок в течение двух недель за пределы города.

Нарисовать генеалогическое дерево в трех поколениях и сделать заключение по его анализу.

Бытовые условия - частный дом или квартира, число комнат, характеристика квартиры (сухая, светлая, теплая и т.д.). С какого возраста посещает детские учреждения и сколько часов в них находится.

Имеет ли ребенок отдельную кровать, как часто купается, сколько часов гуляет на свежем воздухе.

Ш. Выделите основные жалобы больного на момент курации

Если жалоб на момент курации нет, то необходимо представить основные жалобы при поступлении в стационар.

IV. Соберите подробный анамнез заболевания

Необходимо указать время заболевания ребенка (дата, час), с чем связывают заболевание, причины, условия), развитие основных симптомокомплексов с первого дня заболевания до момента курации. Если заболевание острое - описывают симптоматику по часам, дням, если хроническое - описывают проявления последнего обострения, отмечают:

предыдущие обострения болезни, их кратность, характеристику. Какое.

проводилось лечение, его эффективность, показания к настоящей госпитализации.

У. Про ведите объективное обследование ребенка

1. Оцените общее состояние ребенка

2. Телосложение

3. Кожа и ее придатки, видимые слизистые оболочки, подкожножировая клетчатка

4. Лимфатическая система

5. Костно-суставная система

6. Мышечная система

7. Дыхательная система

8.Система кровообращения

9. Система пищеварения

10. Мочевыделительная система

11. Нервная эндокринная системы

Удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.

Сознание - ясное, сомнолентное, сопор, кома.

Кожа - окраска, чистота, влажность, температура, Эластичность. Характеристика придатков кожи (волосы, ногти), видимых слизистых оболочек (конъюнктивы глаз, слизистая полости рта, зева, наружных половых органов) их окраска, чистота, влажность. Подкожно-жировой слой - его распределение, толщина складок на отдельных участках. Состояние пупочной ранки Периферические лимфатические узлы, их величина, консистенция, количество, ПОДВИЖНОСТЬ, чувствительность, отношение друг к другу и к окружающим тканям, в каких группах пальпируются.

Осмотр, пальпация. Осмотр костной системы вести в следующей последовательности -  голова (состояние швов, родничков), грудная клетка, позвоночник, конечности. Суставы конфигурация, функция, движения активные, пассивные, степень нарушения функции.

Развитие, тонус, сила, чувствительность при пальпации, болезненность.

Оценка носового дыхания, частота и тип дыхания, участие вспомогательной мускулатуры, кашель и его характеристика. Характер одышки. Пальпация грудной клетки. Перкуссия. Аускультация легких характер дыхания, хрипы.

Пульс, его характеристика (наполнение, напряжение, синхронность). Осмотр пульсация крупных сосудов или эпигастральной области, области сердца, конфигурация грудной клетки над областью сердца. Место положения верхушечного толчка, его характеристика (сила, распространенность, резистентность).

Систолическое или диастолическое дрожание: Границы относительной сердечной тупости (по всем межреберьям).

Аускультация сердца. Артериальное давление.

Язык. Осмотр живота (форма, размеры).

Участие брюшной стенки в акте дыхания.

Пальпация поверхностная и глубокая (кишечника, печени, селезенки, мезентериальных лимфатических узлов, определение свободной жидкости в брюшной полости). Характер стула.

Характеристика мочеиспускания, осмотр мочи, диурез. Отеки, осмотр и пальпация поясничной области, почек, мочевого пузыря, чувствительность при поколачивании  поясничной области. Осмотр наружных  половых органов.

Исследование 12 пар черепно-мозговых нервов. Двигательная сфера (параличи,  парезы, гиперкинезы, дрожание, и т.д). Рефлексы автоматизма. Менингеальные  симптомы -ригидность затылочных мышц, , симптомы Кернига, Брудзинского.

Составьте план лабораторного и инструментального обследования данного больного

Обоснование целесообразности дополнительного лабораторно - инструментального исследования больного

Оцените данные лабораторных.

и инструменталь ных методов обследования

Данные лабораторных и инструментальных методов обследования

Оценить каждый анализ и результаты инструментального обследования и сделать заключение о патологических проявлениях.

Проведите суммирование данных анамнеза жизни и болезни

Выделите основные симптомокомплексы

1. Выделить отрицательные моменты из анамнеза жизни, которые могли способствовать возникновению заболевания у ребенка.

2. Выделить ведущие симптомы и синдромы, выявленные из анамнеза заболевания, объективного и дополнительного обследования.

IX. Поставьте предварительный диагноз

Основное заболевание, наличие осложнений, сопутствующие заболевания.

Х. Проведите дифференциальный диагноз

Используйте методологический принцип дифференциального диагноза.

Описательная схема дифференциального диагноза - сначала приводятся сходные признаки, имеющиеся у данного больного и подозреваемого заболевания с которым дифференцируют, а затем кардинальные признаки дифференцируемого заболевания отсутствующие у больного.

XI. Заключитель ный диагноз и его обоснование

Сформулируйте диагноз в соответствии с принятой классификацией. Развернутый клинический диагноз оформляется в следующей последовательности - основное заболевание, его осложнения, сопутствующие заболевания. Обоснуйте каждое положение диагноза.

ХII Определите этиологию и патогенез

Вскрываются причины, пути и механизмы, развития патологического процесса у курируемого больного (можно использовать данные литературы).