Инфаркт миокарда у детей: возможные причины, современные подходы к диагностике. Структура этиологи у наблюдаемых больных

ИНФАРКТ МИОКАРДА У ДЕТЕЙ: ВОЗМОЖНЫЕ ПРИЧИНЫ, СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ

Московский НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ, Московский государственный медицинский университет, Независимая позитронноэмиссионная группа, Москва[MB1] 

Авторы наблюдали 30 детей, перенесших инфаркт миокарда (ИМ) в возрасте от 2 мес. до 14 лет (21 мальчик и 9 девочек). Наиболее частыми причинами ИМ явились воспалительные заболевания коронарных артерий — коронариты— и аномалии развития коронарные артерий. Описаны клинические проявления ИМ и результаты инструментальных и лабораторых методов исследования (ЭКГ, ЭХОКГ, определение креатинфосфокиназы и ЛДГ, общий анализ крови и др.). Перспективными для диагностики ИМ являются коронарография, сцинтиграфия миокарда, позитронно-эмиссиониая томография. В статье приведены иллюстрации наблюдений ИМ различной этиологии у детей.

Authors observed 30 children in the age 2 months — 14 years old (21 male and 9 female) with history of myocardial infarction (MI). Inflammatory diseases of coronary arteriae (coronaritis) and coronary arteriae malformations were the main origins of MI. Clinical presentation of MI and results of laboratory and instrumental examination (electrocardiography, echo-cardiography, determination of serum creatine-phopsphokinase and LDH, complete blood count) were described. Coronarography, scintigraphyofmyocardium and positron emission tomography are most perspective methods for MI diagnosis. Article presents cases of pediatric MI with different etiology.

Большинство педиатров и кардиологов считают, что инфаркт миокарда (ИМ) в детском возрасте относится к разделу казуистики. Атеросклероз коронарных артерий, являющийся основной причиной ИМ у взрослых, у детей практически не встречается, за исключением случаев семейной гиперлипидемии. Именно поэтому у большинства педиатров отсутствует настороженность при постановке этого диагноза [3, 6, 7]. Интересно отметить, что Национальная Медицинская Библиотека США специально регистрирует каждый случай ИМ у детей, описанный в мировой медицинской литературе [5]. Частота ИМ у детей неизвестна.

Под нашим наблюдением за 15-летний период находились 30 больных, перенесших ИМ в возрасте от 2 месяцев до 14 лет, среди них 21 мальчик и 9 девочек.

Как видно из таблицы, наиболее частыми причинами ИМ у детей явились воспалительные заболевания коронарных артерий — коронариты— и аномалии развития коронарных артерий.

Таблица

Структура этиологи у наблюдаемых больных

Рис. 1. Динамика ЭКГ больной М., 9 лет, с трансмуральным инфарктом миокарда переднеперегородочной области, верхушки и боковой стенки левого желудочка.

а — за год до инфаркта миокарда ЭКГ в пределах возрастной нормы; б — первые сутки инфаркта миокарда — субэндокардиальная ишемия (высокий положительный « коронарный » зубец Т в отведениях V3-5 депрессия сегмента ST на 1—2 мм); в) 2-е сутки — исчезновение зубца R и формирование комплекса QS в отведениях V1-4, подъем сегмента ST в отведениях V2-4на 1—2 мм выше изолинии; г) 3—4 сутки — нарастание объема трансмурального повреждения (подъем сегмента ST максимальной величины, инверсия зубца Т); д) 9-е сутки — сегмент ST приближается к изолинии, комплекс QS в отведениях V1-3 , появление зубца R в отведении V4; е) через год —стадия рубцевых изменений (комплекс QS в отведениях V1-3 , отрицательный зубец Т в отведениях V1-2, двухфазные в V4,5 ).

Клинические проявления ИМ любой этиологии были сходны — приступы внезапного беспокойства у детей раннего возраста и типичный .ангинозный статус у детей старшего возраста. Лишь у 2 больных ИМ протекал без болевого синдрома. У всех детей при осмотре определялись признаки недостаточности кровообращения    преимущественно    по малому кругу (тахикардия, одышка, кашель). У большинства больных отмечали также увеличение размеров печени, реже — отеки ног, что свидетельствовало о присоединении правожелудочковой недостаточности. У 3 детей отмечался кардиогенный шок. Течение ИМ осложнилось аритмиями у 4 больных (у одного — мерцательная аритмия, у 2 — фибрилляция желудочков, у одного — желудочковая тахикардия). В одном случае у 13-летней девочки ИМ сочетался с ишемическим инсультом.

Диагноз ИМ подтверждали с помощью инструментальных и лабораторных методов исследования. Известно, что ЭКГ имеет наибольшее значение для диагностики ишемии [З]. У 27 больных на ЭКГ регистрировали признаки трансмурального ИМ с характерной динамикой: в острейшую фазу — подъем сегмента ST, в дальнейшем в «прямых» отведениях формировался патологический зубец Q (комплекс QS), сегмент ST возвращался к изолинии с формированием отрицательного («коронарного») зубца Т (рис. 1). У 3 пациентов ЭКГ свидетельствовала о субэндокардиальном ИМ — депрессия сегмента ST и инверсия зубца в «прямых» отведениях. Некроз локализовался у 16 детей в области передней стенки левого