Анатомия, физиология и методы исследования носа и придаточных пазух

• факторы, ведущие к стойкой гиперемии носовой полости (алкоголизм, курение, хронические запоры, сердечные и почечные заболевания).
• аденоиды.
• профессиональные вредности.
• местное и общее переохлаждение организма.
• наследственные пороки развития и дефекты носа

Ведущие симптомы

• постоянное затруднение носового дыхания.
• выделения из носа.
• гнусавый оттенок голоса.
• при передней риноскопии – увеличение нижних и средних носовых раковин, застойная гиперемия
• слизисто-гнойное отделяемое.
• сужение носовых ходов.
• плохая сокращаемость слизистой оболочки носовых раковин при смазывании адреналином
• при задней риноскопии – гипертрофия задних концов нижних и носовых раковин.
• гипосмия (аносмия)

Обследование:

• общий анализ крови.
• общий анализ мочи.
• RW.
• ВИЧ:
• флюорограмма легких:
• мазок из носа на грибки и флору.
• кровь на сахар.
• ЭКГ (если старше 40 лет).
• рентгенологическое обследование носа и пазух

Лечение:

• стационарное.
• прижигание трихлоруксусной кислотой, 10-15% раствором азотнокислого серебра.
• электрокаустика раковин.
• криовоздействие.
• санация придаточных пазух носа.

3. Атрофический ринит

а) простой б) озена

Причины и предрасполагающие факторы

• Конституциональная предрасположенность
• Чрезмерно радикальное удаление носовых раковин
• Воспалительные заболевания придаточных пазух носа
• Профессиональные вредности

Ведущие симптомы

• Гипосмия (аносмия)
• Сухость в носоглотке
• Образование корок на слизистой
• Могут быть кровотечения из носа
• При передней риноскопии – бледно-розовая слизистая, сухая, матовая, корки

Лечение

• Местно: капли, мази с размягчающим, раздражающим, дезинфицирующим действием
• Массаж
• Витамины
• Биосинтетические стимуляторы
• Гелий-неоновый лазер

Дифференциальная диагностика вазомоторных ринитов

Признак	Аллергическая форма	Нейровегетативная форма
Причины и предрасполагающие факторы	Аллергия, инфекция, нейроэндокринные нарушения	Функциональные изменения ЦНС и вегетативной НС, нейроэндокринные нарушения, шип носовой перегородки, соприкасающийся с боковой стенкой, инородное тело в полости носа, местное и общее переохлаждение
Клиническая картина - затруднение носового дыхания - чихание - ринорея - зуд в носу - гнусавый оттенок голоса - приступообразное течение - отделяемое из носа	Периодическое + + + + + обильное слизисто-водянистое во время приступа	Ортостатическое + + - + + обильное слизисто-водянистое во время приступа
Аллергологический анамнез Сезонность Сочетание с бронхо-легочной патологией	+ + +	- - -
Риноскопическая картина	Набухлость слизистой оболочки, слизистая полости носа бледная, атоничная, носовые раковины отечны, напоминают полипы, носовые ходы сужены	Слизистая оболочка цианотична, голубые пятна Воячека, носовые ходы сужены
Эффект от сосудосуживающих средств	Слабоположительный	Выражен
Эозинофилия носового отделяемого Эозинофилия и лимфоцитоз в периферической крови Кожные пробы с аллергеном Внутриносовые пробы с аллергеном	+ + + +	- - - -
Лечебная тактика	Исключение аллергена - гипосенсибилизирующая терапия - сосудосуживающие капли в нос при приступе - внутриносовая новокаиновая блокада - витаминотерапия - воротник по Щербаку с CaCl2 - эндоназальный электрофорез с CaCl2, димедролом, унитиолом - эндоназальный фонофорез с гормонами - димедрол-гидрокортизоновая мазь - рутин, вилозен - гальванокаустика - прижигание слизистой оболочки среднего носового хода р-ром 10% ляписа - УЗ-дезинтеграция - криовоздействие - конхотомия	- Внутриносовая новокаиновая блокада - сосудосуживающие капли в нос при приступе - воротник по Щербаку с CaCl2 - витаминотерапия - иглоукалывание - массаж точек лица - удаление шипа носовой перегородки - закаливание - климатотерапия - УЗ-дезинтеграция - криовоздействие - конхотомия

Дифференциально-диагностические признаки трех форм ринита

Признаки	Круглогодичный аллергический ринит	Неатопический ринит	Вазомоторный ринит.
Анамнез
Атопическое заболевание в семье	Часто	Редко	Редко
Возраст начала заболевания	В детстве или юности	Чаще после 30 лет	Чаще у взрослых
Жалобы
Чиханье	Часто	Редко	Редко
Назальная обструкция	Умеренная	Значительная	Умеренная
Зуд в носу и глотке	Обычно	Редко	Редко
Ринорея	Профузная	Умеренная	Умеренная
Постназальные симптомы	Умеренные	Выраженные	Выраженные
Аносмия	Редко	Часто	Редко
Риноскопия
Отек слизистой оболочки	Разная степень	Значительный	Умеренный
Окраска слизистой оболочки	Бледная	Бледная	Синюшная
Характер секрета	Водянистый или слизистый	Слизистый	Водянистый
Полипы	Редко	Часто	Отсутствуют
Рентгенограмма придаточных пазух
Отек слизистой оболочки	Умеренный	Умеренный	Незначительный
Одно- или двустороннее затемнение	Очень редко	Относительно	Редко
Лабораторные тесты
Эозинофилия крови	Часто	Часто	Не бывает
Преобладающие клетки в секрете	Эозинофилы	Эозинофилы	Немного
Общий IgE в сыворотке	Умеренно повышен	В пределах нормы	В пределах нормы
Кожные пробы	Положительные	Отрицательные	Отрицательные
Провокационные назальные тесты	Положительные	Отрицательные	Отрицательные
Специфический IgE	Положительный	Отрицательный	Отрицательный
Эффект лечения
Антигистамины	Хороший	Хороший	Без эффекта
Симпатомиметики	Хороший	Хороший	Без эффекта
Интал	Хороший	Без эффекта	Без эффекта
Кортикостероиды	Хороший	Отличный	Без эффекта
Иммунотерапия	Эффективна	Не проводится	Не проводится

ФУРУНКУЛ НОСА

1. Причины и предрасполагающие факторы

·  гнойные заболевания полости носа я придаточных пазух

·  сахарный диабет

·  гипо-, авитаминоз

·  травма ногтями

·  общий фурункулез

·  местное и общее переохлаждение организма

2. Ведущие симптомы

·  нарушение общего состояния

·  повышение температуры

·  головная боль

·  боль в носу

·  увеличение и болезненность подбородочных и подчелюстных лимфоузлов

·  в преддверии носа конусовидная инфильтрация с гнойным стержнем в центре

·  краснота и припухлость кожи наружного носа

·  увеличение СОЭ, лейкоцитоз

3. Лечение (стационарное)

·  антибиотики, сульфаниламиды

·  стафилококковый анатоксин

·  стафилококковый антифагин

·  кальцинированная аутогемотерапия

·  витаминотерапия

·  примочки буровской жидкостью

·  турунды с мазью Вишневского или ихтиолом

·  стафилококковый гамма-глобулин

·  стафилокковый бактериофаг

·  санация придаточных пазух носа

·  УВЧ-терапия

·  микроволновая терапия (аппарат ЛУЧ – 2)

·  УФО носа

·  вскрытие фурункула с последующим дренированием (турунды с гипертоническим раствором)

Классификация СИНУСИТОВ

А. Экссудативные (острые и хронические)

1.  Катаральная стадия

2.  Серозная стадия

3.  Гнойная стадия

Б. Продуктивные формы

1.  Пристеночно-гиперпластическая

2.  Полипозная

3.  Кисты

В. Альтернативные формы

1.  Холестеатомная

2.  Казеозная

3.  Некротическая

4.  Атрофическая

Г. Смешанные формы (гнойно-полипозная и др.)

Д. Вазомоторная синусопатия

Е. Аллергическая синусопатия

Ж. Смешанная или вазоматорно-аллергическая синусопатия

Классификация синусита (С. 3. Пискунов, Г. 3. Пискунов, 1997)

ОСТРЫЕ СИНУСИТЫ

Этиология:

1.  Острые инфекционные заболевания.

2.  Переохлаждение.

3.  Травмы.

4.  Кариес зубов.

Патогенез:

1.  Общая возрастная реактивность организма.

2.  Иммунная недостаточность.

3.  Аллергия.

4.  Искривление перегородки носа.

5.  Хронический тонзиллит.

6.  Хронический ринит.

7.  Аденоиды.

Клинические формы:

I. По локализации

·  гайморит.

·  этмоидит.

·  фронтит.

·  сфеноидит.

II По распространённости:

·  односторонний.

·  двусторонний.

·  полисинусит.

·  пансинусит.

III. По характеру патологического процесса:

·  катаральный.

·  серозный.

·  гнойный.

·  геморрагический.

IV. По тяжести течения.

·  неосложнённый.

·  осложненный.

Клиника:

Общие симптомы:

·  ухудшение самочувствия, слабость, недомогание.

·  повышение температура тела.

·  головная боль.

·  нарушения сна.

·  плохой аппетит.

Местные симптомы:

·  затрудненное носовое дыхание.

·  гипосмия.

·  затяжное течение насморка.

·  коллатеральный отек века.

·  чувство давления и напряжения в области пораженной пазухи, усиливающееся при наклоне головы.

·  боль при пальпации.

·  при риноскопии – односторонняя гиперемия и набухлость слизистой оболочки носовых раковин.

·  гной в среднем или верхнем носовом ходе.

·  отекание гноя в носоглотку.

·  гной при пункции или трепанопункции.

·  "затемнение" пазухи на рентгенограмме и при диафаноскопии.

Изменения в крови:

·  повышение СОЭ.

·  лейкоцитоз.

·  нейтрофильно-палочкоядерный сдвиг.

Диагностика:

1. Жалобы, анамнез.

2. Клиника.

3. Риноскопия.

4. Рентгенография.

5. Диагностическая пункция.

6. Исследование отделяемого на микрофлору и ее чувствительность к антибиотикам.

7. Лабораторные исследования.

8. При необходимости – консультации офтальмолога и невропатолога.

Лечение

Общее

1.  Антибактериальная терапия.

2.  Десенсибилизирующая терапия.

3.  Дезинтоксикационная терапия.

4.  Общеукрепляющая терапия.

5.  Иммунотерапия.

6.  Санация очагов инфекции.

Местное

1.  Аспирация отделяемого из носи.

2.  Сосудосуживающие капли в нос.

3.  Анемизация носовых ходов.

4.  Эндоназальные ингаляции с антибиотиками и сосудосуживающими средствами.

5.  Лечебная пункция пазух.

6.  Физиотерапия (УВЧ, СВЧ).

7.  Применение синус-катетера.

8.  Хирургическое вмешательство при внутриорбитальных и внутричерепных осложнениях, вовлечении в процесс стенок пазухи.

Осложнения

1.  Орбитальные.

2.  Внутричерепные.

3.  Сепсис.

4.  Остеомиелит костей черепа.

ХРОНИЧЕСКИЕ СИНУСИТЫ

Этиология

1. Инфекционные заболевания.
2. Грибки.
3. Острые синуситы.
4. Инородные тела.
5. Переохлаждение.
6. Одонтогенная инфекция.
7. Травмы.
8. Профессиональные вредности.

Патогенез

1. Ослабленная реактивность организма.
2. Нарушения иммунитета.
3. Аллергия.
4. Искривление перегородки носа.
5. Хронический тонзиллит.
6. Хронический ринит.
7. Аденоиды.
8. Врожденная патология.
9. Кариес зубов.

Клинические формы

I. По локализации:

• гайморит
• этмоидит
• фронтит
• сфеноидит

II. По распространенности:

• односторонний
• двусторонний
• полисинусит
• пансинусит

III. По характеру патологического процесса:

• катаральный
• гнойный
• гиперпластический
• некротический
• холестеатомный
• аллергический
• смешанный

Клиника

Общие симптомы:

• вне обострения состояние не страдает
• общая слабость, повышенная утомляемость
• головная боль, снижение работоспособности
• нарушения сна
• плохой аппетит
• бледность кожи
• субфебрилитет
• повышенная СОЭ

Местные симптомы:

• затрудненное носовое дыхание
• гипосмия
• затяжное течение насморка
• не всегда поддается консервативному лечению
• чувство давления и напряжения в области пораженной пазухи, усиливающееся при наклоне головы
• гной в среднем или верхнем носовом ходе
• при риноскопии – односторонняя гиперемия и набухлость слизистой оболочки носовых раковин
• гипертрофия носовых раковин
• полипоз носа
• секрет в носоглотке
• гной при пункции или трепано пункции
• "затемнение" пазухи при диафаноскопии

Рентгенологически:

• затемнение пораженных пазух
• наличие теней полипов
• наличие тени кисты
• дефект наполнения контрастным веществом

Лечение

Общее:

1. Антибактериальная терапия.
2. Гипосенсибилизирующая терапия.
3. Общеукрепляющая терапия.
4. Иммунотерапия.
5. Санация очагов инфекции.

Местное:

1. Сосудосуживающие капли в нос (не более 7 дней).
2. Анемизация носовых ходов.
3. Пункция, трепанопункция пазух.
4. Физиотерапия (УВЧ, СВЧ).

Хирургическое:

1. Полипотомия.
2. Радикальная операция на верхнечелюстной пазухе.
3. Эндоназальное вскрытие пазух.
4. Подслизистая резекция носовой перегородки.
5. Конхотомия.

Осложнения

1. Орбитальные.
2. Внутричерепные.
3. Сепсис.
4. Остеомиелит костей черепа.
5. Бронхо-легочные.

Профилактика

1. Борьба с инфекциями

2. Общеукрепляющие мероприятия

3. Закаливание детей

4. Санация очагов хронической инфекции

ТРАВМЫ НОСА

Виды травм: механические (в т. ч. операционные), химические, термические. Характер травм: закрытые, открытые, проникающие.

Клиника перелома носа: боль, кровотечение, затруднение носового дыхания, деформация наружного носа, рана, в области носа, припухлость и подкожные кровоизлияния и области век, подкожная эмфизема в области носа, возможна ликворея, крепитация отломков костей, сужение носовых ходов, деформация и повреждение носовой перегородки (при передней риноскопии), перелом костей носа (на рентгенограмме), нарушение обоняния.

Клиника гематомы: боль, затруднение носового дыхания, тяжесть в голове, подушковидное выпячивание перегородки носа красного цвета при передней риноскопии, при зондировании – флюктуация в месте выпячивания, при пункции выпячивания получена кровь.

Осложнения: гематома, сотрясение мозга, ликворея, подкожная эмфизема, кровотечение.

Диагностика: анамнез, клиника, рентгенография, риноскопии.

Лечение:

1. Остановка кровотечения.
2. ПХО раны
3. Противошоковые мероприятия.
4. Антибиотики и сульфаниламиды.
5. Анальгетики.
6. Противовоспалительные средства.
7. Гемостатики (викасол, хлористый кальций).
8. Введение противостолбнячной сыворотки.
9. Репозиция костей носа
10. Передняя и/или задняя тампонада носа.
11. Хлористый кальцин внутрь.
12. Пункция гематомы с отсасыванием крови. Дренаж её полости.

Профилактика: Санитарно-просветительная работа.

Инструменты: шприц, носовое зеркало, элеваторы для вправления костей