Пневмонии у детей. Острая деструкция легких. Склонность стафилококков и грамотрицательных бактерии

Состояние больных при поступлении оценивалось как очень тяжелое и было обусловлено острой ДН.

Полученные данные свидетельствовали о наличии напряжения комненсаторных механизмов центральной гемодинамики, направленных на поддержание адекватного сердечного выброса и тканевой перфузии соответственно с метаболическими потребностями организма. Компенсаторная гипердинамическая реакция кровообращения осуществлялась за счет изменений внутрисердечной гемодинамики и усиления сократимости миокарда. По показателям эхокардиографии увеличение изгнания крови из желудочков происходило путем использования резерва остаточного объема крови в конце систолы и усиления хронотропного механизма саморегуляции сократимости. При этом выявленное уменьшение размеров полостей желудочков указывало на повышение диастолической жесткости миокарда. Эти изменения рассматривались нами как стадия компенсации острой сердечной недостаточности.

Обязательными компонентами интенсивной терапии этого состояния были восстановление проходимости верхних дыхательных путей, ликвидация напряжения в плевральной полости и оксигенотерапия. Гиперфункция миокарда определяла необходимость возмещения интенсивно расходуемых энергетических ресурсов, что достигалось введением кокарбоксилазы, рибоксина, АТФ, препаратов калия в виде смеси Лабори и панангина. Инфузионная терапия проводилась в объеме, обеспечивающем суточную потребность и возмещение текущих потерь. Меры по улучшению реологических свойств крови, устранению ацидотических сдвигов и профилактика ДВС-синдрома способствовали нормализации периферической гемодинамики. Этот комплекс терапевтических мероприятий позволял на 2 — 3-й сутки перевести гипердинамический режим циркуляции в нормодинамический.

Гиподинамический режим циркуляции, сочетавшийся с сердечной недостаточностью в стадии субкомпенсации, диагностирован в основном у детей первого полугодия жизни, поступивших в отделение с тяжелыми формами пневмонии с резко выраженной ДН III и IV степени. В клинической картине наряду с ДН отмечались судорожная готовность, цианоз и мраморность кожных покровов, холодные конечности, резко выраженная тахикардия, повышение или умеренное снижение артериального давления, слабый пульс.

Тахикардия сочеталась со снижением сердечного выброса повышением общего периферического сопротивления. Несмотря на резкую хронотропную стимуляцию сократимости, сердечный выброс был уменьшен вследствие более выраженного снижения притока крови к сердцу и не соответствовал метаболическим потребностям организма. Избыточное влияние хроно- и инотронных механизмов сократимости миокарда вызывала на рушение его растяжимости и увеличение диастолической  жест кости, что обусловливало снижение объема левого желудочка, как в период диастолы, так и во время систолы. Крайнее напряжение этих механизмов свидетельствовало о развитии сиадии субкомпенсации острой сердечной недостаточности.

Для повышения сократимости миокарда всем детям назначались сердечные гликозиды быстрого действия — коргликон или строфантин. В комплекс лечения при субкомпенсированных формах острой сердечной недостаточности включали препараты, снижающие избыточную хронотропную стимуляцию миокарда, б-адреноблокатор обзидан в минимальных возрастных дозах. Назначение б-адреноблокатора осуществлялось по строгим показаниям, когда имела место чрезмерная хроноинотропная стимуляция миокарда. Дозы обзидана устанавливались индивидуально методом “клинического титрования”. Начинали введение с 1 мг/кг массы тела в 20 мл 10 % раствора глюкозы внутривенно струйно в течение 5 мин. Одновременно осуществляли контроль за сократимостью миокарда, ЧСС и артериальным давлением. При снижении ЧСС до уровня умеренной тахи-кардии и продолжительности относительной длительности механической систолы до 80—85 % введение препарата прекращали. Для достижения клинического эффекта, как правило, хватало половины указанной дозы (0,5 мг), которую назначали внутривенно капельно 3—4 раза в сутки. При низком артериальном давлении и выраженной гиповолемии назначение б-ад-реноблокаторов противопоказано.

Объем инфузионной терапии ограничивался физиологической потребностью ребенка в жидкости с одновременным введением диуретических средств. Применялась терапия, направленная на восстановление обменных процессов в миокарде, периферической гемодинамики, на ликвидацию сопутствующего ДВС-синдрома, восстановление реологических свойств крови.

Гиподинамический режим циркуляции, сочетавшийся с сердечной недостаточностью в стадии декомпенсации, наблюдался в период развития полиорганной недостаточности.

У больных этой группы были выражены нарушения периферической