Организационными ошибками является редкое использование провизорных отделений для ангинозных больных.
Одной из главных причин следует считать отсутствие настороженности в отношении дифтерии (среди ангинозных больных, больных с крупом, больных с пленчатыми налетами на слизистых оболочках) у врачей первичного звена, несмотря на то, что в стране идет нарастание эпидемии дифтерии. Одной из причин является отсутствие комплексного подхода к осмотру больных, локалистический подход при постановке диагноза (не проводится полный осмотр по системам, не учитывается состояние лимфоузлов, не учитывается особый характер дифтерийной интоксикации). Имеются объективные причины, связанные с клиническими особенностями современной дифтерии у привитых, которая протекает часто под маской лакунарной ангины. Для своевременной диагностики этих форм решающее значение имеют динамическое наблюдение за больными, своевременное взятие бакт. Анализов из зева на дифтерию, выяснение эпидемиологического анамнеза, знание о привитости против дифтерии конкретного больного. Поздняя диагностика токсических форм дифтерии ротоглотки и дифтерийного крупа во многом обусловлена отсутствием настороженности и недостаточным знанием клиники этих форм в связи с их относительной редкостью.
Важная причина ошибок диагностики дифтерии на догоспитальном этапе состоит, прежде всего, в отсутствии настороженности в отношении дифтерии при обращении больных с ангинами, паратонзиллярными абсцессами, крупом, а также больных с односторонним ринитом и сукровичными выделениями из носа. Врачи догоспитального этапа (участковый педиатр, терапевт, “узкие” специалисты) зачастую неправильно определяют характер налетов (фибринозная пленка), их локализацию и размеры, не обращают внимания на их цвет, плотность и консистенцию, расположение налетов на поверхности миндалин (“плюс” - ткань), отсутствие их связи с лакунами. Даже при токсической дифтерии налеты описываются как “обилие гноя”, “кусочки гноя”, “гнойные фолликулы”. Крайне редко производится установление консистенции налета после его снятия. Не правильно оценивается спаянность налетов с подлежащей тканью. Сравнительно легкое снятие налетов в начале заболевания (первые сутки), а также наличие легко отторгающегося налета при позднем обращении больного не должно трактоваться как довод против дифтерии.
Причиной ошибочного диагноза может быть невнимательный осмотр и неумение обнаружить налеты при выраженном отеке зева.
Не фиксируется внимание на других местных симптомах дифтерийного процесса: отек миндалин, небных дужек, язычка, мягкого и твердого неба, подкожной клетчатки шеи, увеличение регионарных узлов.
Ряд ошибок связан с недооценкой общей интоксикации: остроты возникновения болезни и различной выраженности признаков интоксикации при разных формах дифтерии.
Серьезными ошибками являются: установление диагноза “дифтерия” без определения ее форм, что сказывается на дифференциальном диагнозе и лечебно-организационных мероприятиях: неполное выявление у больных дифтерией зева осложнений - миокардита, пареза мягкого неба, токсического невроза.
Наиболее частым ошибочным диагнозом при локализованной дифтерии были: фолликулярная лакунарная ангина, ОРВИ, а при токсических формах дифтерии зева, которые дают более частые тяжелые осложнения и летальные исходы, - ОРВИ, паратонзиллит, инфекционный мононуклеоз, лакунарно-некротическая ангина.
Много ошибок на догоспитальном этапе связано с диагностикой дифтерийного крупа: не учитывается определенная последовательность в динамике основных симптомов: заболевание начинается с осиплости голоса, лающего кашля, затем принимаются во внимание др. Признаки дифтерийного поражения, данные эпид. обстановки и др.
Взрослые, болеющие дифтерией, или родители больных детей с бактериологически подтвержденным диагнозом дифтерии, иногда категорически отказываются от госпитализации, т.к. к моменту установления диагноза имели удовлетворительное состояние и исчезали налеты в зеве.
Врачи плохо знакомы с общепринятой клинической классификацией дифтерии, критериями тяжести течения заболевания и закономерностями течения различных форм болезни. Часто отмечается недооценка тяжести болезни: гиподиагностика дифтерии зева, субтоксической и токсической дифтерии зева, а тем более гиподиагностика дифтерийного крупа как у детей, так и у взрослых.
Диагноз дифтерийного крупа на догоспитальном этапе не был заподозрен ни у одного ребенка, несмотря на то, что была характерная клиническая картина, стадийность течения. Ошибочными диагнозами были: ОРВИ+стеноз II степени, острый стенозирующий ларинготрахеит, острая пневмония, острый бронхит, шейный лимфаденит и другие.
У взрослых вообще забывают проводить бактериологическое исследование на дифтерию при наличии ларингитов, что приводит также к поздней диагностике дифтерии гортани.
Особое внимание обращают ошибки в диагностике дифтерии зева на догоспитальном этапе, как результат неправильной техники осмотра и описание изменений со стороны слизистых ротоглотки и носоглотки. Наиболее частыми ошибочными диагнозами при локализованной дифтерии ротоглотки были фолликулярная, лакунарная, некротическая ангины, ОРВИ, а при токсических формах дифтерии ротоглотки, которые дают тяжелые осложнения и летальные исходы, были поставлены при направлении в стационар диагнозы: ОРВИ, перитонзиллярный абсцесс, инфекционный мононуклеоз, лакунарная ангина.
Все выше перечисленное позволяет сделать заключение , что у большинства больных первоначальным диагнозом была ангина и только после бактериологического обследования, т.е. на 3-4 сутки, диагноз изменился на дифтерию. Это вело к позднему проведению противоэпидемических мероприятий, распространению дифтерии и носительства дифтерийной токсигенной культуры в домашних очагах, детских учреждениях, на работе.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.