Патология надпочечников. Врожденная гиперплазия коры надпочечников. 5 ферментных дефектов стероидогенеза, формирующих тот или иной вариант заболевания

ПАТОЛОГИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ.

ВРОЖДЕННАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ

Врожденная гиперплазия коры надпочечников– синонимы – врожденная дисфункция коры надпочечников или врожденный адреногенитальный синдром- это группа наследственных болезней с аутосомно- рецессивным типом наследования, обусловленных генетическими дефектами ферментов стероидогенеза. Главное звено патогенеза всех форм ВГКН – нарушение синтеза  КОРТИЗОЛА. Постоянный дефицит кортизола по принципу обратной связи стимулирует секрецию АКТГ, что и служит причиной гиперплазии коры надпочечников. Кроме того избыток,  АКТГ приводит к усилению стероидогенеза. При этом возрастает  уровень не только тех стероидов, которые образуются на этапах, предшествующих заблокированному, но и тех ,  путь синтеза которых минует этот заблокированный этап. При данной патологии усиливается секреция надпочечниковых андрогенов, что приводит к вирилизации больных  женского пола.

Этиология и патогенез

Описано 5 ферментных дефектов стероидогенеза, формирующих тот или иной вариант заболевания.

1-  21- гидроксилазный  дефицит. В зависимости от степени ферментативной недостаточности различают вирильную, сольтеряющую и стертую ( неклассическую ) формы болезни.

2-  11- бета- гидроксилазный дефицит – гипертоническая форма заболевания.

3-  3- бета- ol – дегидрогеназный дефицит.

4-  17-альфа-гидроксилазный дефицит.

5-  20,22- десмолазный дефицит (липоидная гиперплазия).

Подавляющее большинство случаев ВГКН связано с дефицитом 21- гидроксилазы ( поздний дефект биосинтеза кортизола). При этом в крови накапливаются предшественники биосинтеза кортизола, обладающие андрогенным действием и приводящие к вирилизации наружных гениталий у девочек и андрогенизации наружных гениталий у мальчиков ( вирильная форма).

При выраженном дефекте 21- гидроксилазы нарушается также синтез минералокортикоидов (альдостерона) и развивается синдром потери соли – гиперкалиемия, гипонатриемия,гиповолемия (сольтеряющая форма).

Слабый, частичный дефицит 21- гидроксилазы приводит к развитию стертых форм, проявляющихся в пре- и пубертатном возрасте в виде адренархе, умеренного гирсутизма и нарушения менструальной функции.

Клиническая картина, диагностика

При ВГКН отмечают неправильное строение наружных гениталий, опережение физического развития и полового оволосения, ранние эрекции , грубый голос, раннее появление  acnae vugares, большую потребность в соли, иногда жажду.

В диагностике ВГКН существенную помощь оказывают данные анамнеза –случаи подобного заболевания у родственников ( 30%), рождение детей с крупной массой тела, случаи внезапной смерти детей в первые месяцы жизни. Частые рвоты и срыгивания, выраженная тяжесть интеркуррентных заболеваний.

Вирильная форма 21- гидроксилазной недостаточности- дети рождаются с большой массой ( более  4 кг). Наружные  гениталии у девочек вирильны- от небольшой гипертрофии клитора до его резкой вирилизации, большие половые губы – мошонкообразные, имеется урогенитальный синус (полное сращение губно- мошоночных складок и формирование уретры, открывающейся в тело полового члена). Все это затрудняет выбор половой принадлежности. У мальчиков увеличен в размерах половой член при нормальных или уменьшенных размерах яичек. Отмечается также гиперпигментация мошонки, полового члена.

С 2-4 лет появляются другие симптомы андрогенизации у детей обоего пола- формируется вторичное половое оволосение ( оволосение лобка), развивается мускулатура, фигура маскулинизируется, грубеет голос, появлются угри на лице , туловище, гирсутизм.  У девочек в возрасте 12-16 лет отстутствуют женские вторичные половые признаки и менструации. Ускоряется дифференцировка костей скелета (закрытие эпифизарных зон роста), что ведет к низкорослости.

Сольтеряющая форма 21- гидроксилазной недостаточности- в литературе этот симптомокомплекс также называют синдромом Дебре- Фибигера, псевдопилоростеноз. При данном варианте болезни, помимо выше описанных симптомов вирилизации, с первых дней жизни отмечаются выраженные нарушения водно- солевого баланса, сопровождающиеся стойкой рвотой, жидким стулом, быстрым обезвоживанием организма, что представляет реальную угрозу для жизни.

Неклассическая форма 21- гидроксилазной недостаточности- характеризуется ранним появлением вторичного оволосения, ускорением роста и дифференцировки костного скелета. У девочек пубертатного возраста отмечают умеренные проявления гирсутизма, возможны нарушения менструального цикла, формирование вторичного поликистоза яичников ( синдром Штейна- Левенталя).

11- бета- гидроксилазная недостаточность- помимо симптомов вирилизации и андрогенизации, выявляют раннее и стойкое повышение АД, связанное с увеличением в крови уровня дезоксикортикостерона. При этой форме имеется корреляция между степенью вирилизации наружных гениталий и гипертензией.

3 –бета -    гидроксилазная недостаочность – у большинства детей с этим дефектом имеется синдром потери соли.  У больных мальчиков имеется нарушение половой дифференцировки