Паспортная часть. Жалобы больной. Данные объективного исследования. Соматический статус. Органы дыхания

1  Паспортная часть

ФИО: ь а

Возраст: 25 лет

Национальность: русская

Образование: неполное среднее

Профессия: прядильщица

Семейное положение: не замужем

Адрес: г. , ул. 3-я ,

Дата поступления: 30 августа г.

2  Жалобы больной

На момент курации больная жалоб не предъявляет. При поступлении отмечала сильные резкие головные боли, тошноту, рвоту. Отмечала нарушения сна: постоянная сонливость.

3  Anamnesis morbi

Больна с июля г. По утрам возникали головные боли, которые исчезали после приема внутрь 2 таблеток «Цитрамона». Со временем головные боли нарастали. 22 августа г. возникла резкая головная боль, головокружение, тошнота, рвота. Скорой помощью была доставлена в областную клиническую больницу. 30 августа г. переведена в 3-ю городскую больницу. Причину заболевания больная назвать затрудняется.

4  Anamnesis vitae

Родилась в рабочей семье. Роды у матери протекали без особенностей. Росла и развивалась в соответствии с возрастом.

В 1991 г. окончила школу и стала работать прядильщицей на фабрике « ». Профессиональные вредности: пух, пыль; связанных с данной патологией – нет.

С 7 лет страдает хроническим пиелонефритом. Несколько лет назад (точно назвать затрудняется) больная перенесла сотрясение головного мозга. Операций не было. Туберкулез, гепатит и венерические болезни отрицает. Аллергии на пыльцу растений, шерсть животных, пыль, медикаменты и бытовую химию отрицает. Гемотрансфузии, гормонотерапия не проводились.

Гинекологический анамнез: менструации начались в 14 лет, безболезненные, необильные, приходят в срок. Было 2 беременности, закончившиеся родами: 1994 г. – сын, 1999 г. – сын.

Родители живы, наследственные патологии не выявлены.

Условия жизни хорошие, живет в квартире со всеми удобствами.

Наличие вредных привычек (курение, прием алкоголя, наркотиков) отрицает.

5  Данные объективного исследования

5.1  Соматический статус

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Телосложение – нормостеническое. Рост – 163 см, вес – 64 кг. Температура – 36,7 °С. Кожа розового цвета, умеренной влажности  и эластичности. Слизистые розовые. Волосы без признаков повышенной ломкости, не седые. Тип оволосенения – женский. Ногти округлой формы, без трофических изменений. ПЖК развита равномерно, толщина на передней брюшной стенке составляет 4 см. Отеков нет. Лимфатические узлы не изменены. Деформации, контрактуры, анкилозы, болезненность при дыхании и пальпации костно-суставной системы – отсутствуют. Череп нормальной формы и размеров. Костные дефекты и рубцы, а т.ж. локальная болезненность черепа отсутствуют. Позвоночник нормальной конфигурации, подвижность не изменена. Мышечная система хорошо развита.

5.2  Органы дыхания

Кашель, одышка отсутствуют. Дыхание ритмичное, 17 дыхательных движений/мин. При сравнительной перкуссии – ясный легочный звук. Топографическая перкуссия:

При аускультации легких над основными массивами легочной ткани выслушивается неизмененное везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов не выявлено. При определении бронхофонии шепотная речь с обеих сторон выслушивается одинаково неотчетливо.

5.3  Сердечно-сосудистая система

Сердцебиения, аритмии отрицает. Границы относительной тупости сердца при перкуссии:

-  правая – по правому краю грудины в IV межреберье;

-  левая – на 1-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии и совпадает с верхушечным толчком в V межреберье;

-  верхняя – на уровне III ребра на 1 см кнаружи от l. sternalis sinistra.

Поперечник сердца равен 11 см.

Сосудистый пучок во II межреберье ограничен краями грудины. Тоны сердца ритмичные, звучные. Патологических тонов и шумов не выявлено. Частота пульса = 72 /мин. ЧСС = 72 /мин. Пульс на a. radialis единичный, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Стенка артерий не изменена. Кожные покровы над центральными и периферическими сосудами без особенностей. Видимая пульсация над магистральными сосудами не выявлена. АД соответствует норме. Пульсация вен отсутствует.

5.4  Органы пищеварения

Аппетит хороший. Боли в животе отсутствуют. Тошноту, рвоту, связанные с приемом пищи, а т.ж. изжогу и отрыжку не отмечает. При осмотре полости рта – язык розовый, влажный, не обложен. Миндалины, десны, мягкое и твердое небо без особенностей. Слизистая рта влажная, без особенностей. Живот мягкий, безболезненный, активно участвует в акте дыхания. Кишечник не изменен. Печень не увеличена. Симптом Ортнера отрицательный. Запоров, поносов не отмечает.

5.5  Мочеполовая система

Почки не пальпируются. Высота стояния дна мочевого пузыря не определяется. Симптом Пастернацкого отрицательный. Дизурических явлений нет.

5.6  Эндокринная система

Щитовидная железа не пальпируется, признаков тиреотоксикоза, гипотиреоза нет. Функция паращитовидных желез в норме. Синдромов нарушения эндокринной системы нет.

5.7  Неврологический статус

5.7.1  Черепные нервы

I пара. Обонятельный нерв. Нарушения обоняния не выявлено.

II пара. Зрительный нерв. Острота зрения = 1. цвета различает все. Поля зрения соответствуют норме:

60’    OD                          60’     OS

90’                    60’            60’                      90’

70’                                    70’

Зрительные галлюцинации отрицает.

III-IV-VI пары. Глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы. Глазные щели нормальной ширины, одинаковые слева и справа. Птоз, косоглазие, диплопия, экзофтальм, блефароспазм отсутствуют. Зрачки округлой формы, в диаметре приблизительно 3 мм, одинаковые с обеих сторон. Реакция зрачков на свет (прямая и содружественная) сохранена. Аккомодация и конвергенция сохранены.

V пара. Тройничный нерв. В момент госпитализации была боль в гипертензионных точках (выход