Аритмии сердца. Основные термины, используемые для обозначения нарушений ритма и проводимости сердца

возможна при WPW-синдроме за счет антеградного проведения импульсов от предсердий к желудочкам по дополнительным путям предсердно-желудочкового проведения (желудочковые комплексы при этом уширены и деформированы) и сопряжена с риском фибрилляции желудочков и внезапной смерти.

Лечение мерцательной аритмии зависит от ее варианта (остро возникшая, продолжающаяся не более 48 час, или хроническая), состояния гемодинамики, степени риска осложнений. При остро возникшей фибрилляции предсердий, протекающей с высокой ЧСС, но без признаков сердечной недостаточности, контроль за частотой ритма желудочков (оптимально до 60 — 90 в мин.) осуществляется с помощью β-адреноблокаторов или фенилалкиламинов (пропранолол 5 мг или верапамил 5-10 мг внутривенно в виде инфузии*). Для уменьшения ЧСС при отсутствии экстренных показаний β-адреноблокаторы (атенолол 50 мг в сутки) или блокаторы кальциевых каналов (верапамил 40 мг 3 раза в сутки) назначаются внутрь. Можно попытаться купировать мерцание предсердий назначением хинидина (200 мг 3 раза в сутки внутрь). Сердечная недостаточность является противопоказанием для применения верапамила; β-адреноблокаторы используются в малых дозах при тщательном контроле за состоянием больного. Назначение сердечных гликозидов (дигоксин 0,25-0,5 мг внутривенно в виде инфузии) предпочтительно, если больному не планируется проведение электрической кардиоверсии. После урежения ЧСС и коррекции возможной сердечной недостаточности проводятся мероприятия по восстановлению синусового ритма (ритмонорм по 150 мг 3 раза в сутки или хинидин по 200 мг 3 раза в сутки).

Оптимальными при трепетании предсердий являются сверхчастая чреспищеводная стимуляция левого предсердия или электрическая кардиоверсия. Дигоксин и верапамил урежают ЧСС. Адекватная дигитализация способствует переводу трепетания предсердий в фибрилляцию. В экстренной ситуации, а также при WPW-синдроме показана электрическая кардиоверсия. При продолжительности мерцательной аритмии более 48 час. за 3 недели до предполагаемого восстановления синусового ритма необходимо назначить антикоагулянты непрямого действия, поддерживая международное нормализованное отношение (МНО) на уровне 2 - 3. После восстановления синусового ритма терапия антикоагулянтами непрямого действия проводится еще в течение 4 недель.

Профилактика мерцательной аритмии не всегда эффективна и безопасна, особенно у лиц с заболеваниями сердца и сниженной (менее 40%) фракцией выброса левого желудочка. Дигоксин не предупреждает мерцательной аритмии, но при сердечной недостаточности снижает частоту рецидивов суправентрикулярных аритмий. β-адреноблокаторы эффективны при ИБС и артериальной гипертонии. Хинидин, ритмонорм, дизопирамид, амиодарон могут быть эффективны в профилактике мерцательной аритмии, однако у пациентов с заболеваниями сердца и низкой фракцией выброса левого желудочка риск их использования может быть большим, чем возможные последствия фибрилляции предсердий. При постоянной форме мерцания предсердий (особенно у больных митральным стенозом и кардиомиопатией, а также у лиц пожилого возраста), наличии артериальной гипертонии, сердечной недостаточности, увеличенных размерах левого предсердия, предшествующих эмболических осложнениях показана постоянная терапия антикоагулянтами непрямого действия с поддержанием МНО в пределах 2 -3.

3.2. Желудочковые тахиаритмии

3.2.1. Желудочковая тахикардия

Желудочковая тахикардия характеризуется групповыми (по 3 и более подряд) желудочковыми экстрасистолами с частотой сокращений желудочков более 100 в мин. Она может быть неустойчивой, продолжительностью менее 30 сек., и устойчивой, продолжающейся более 30 сек. Выделяют мономорфную желудочковую тахикардию, при которой комплексы QRS имеют одинаковую форму, и полиморфную желудочковую тахикардию, характеризующуюся желудочковыми комплексами различной формы. При варианте желудочковой тахикардии типа «пируэт» (torsade de pointes) изменяется не только форма комплексов QRS, но и их амплитуда и направление от изолинии.

Основными причинами желудочковой тахикардии являются ИБС и инфаркт миокарда, дилатационная кардиомиопатия, аритмогенная дисплазия правого желудочка. У лиц без органической патологии сердца желудочковая тахикардия считается идиопатической.

Диагностика желудочковой тахикардии по ЭКГ сложна, так как она может напоминать наджелудочковую тахикардию с блокадой ножек пучка Гиса или аберрантной проводимостью. Основными признаками желудочковой тахикардии являются:

- широкий желудочковый комплекс QRS (0,14 и более сек.);

- наличие зубцов Р, не связанных с комплексами QRS (два самостоятельных ритма);

- желудочковые «захваты», при которых тахикардия прерывается одним комплексом синусового происхождения, когда импульс возбуждения от предсердий проводится к желудочкам;

- значительное отклонение электрической оси сердца влево. Дифференцировать желудочковую тахикардию необходимо также с фибрилляцией предсердий при WPW-синдроме, антидромной наджелудочковой тахикардией при WPW-синдроме. Любую тахикардию с широким желудочковым комплексом QRS следует расценивать как желудочковую до тех пор, пока не будет доказано обратного. Приемы, направленные на повышение тонуса блуждающего нерва