|
п |
ервое описание ИЭ принадле-жит L Riyiere (XVII век) который при вскрытии больного, у которого при жизни отмечалась дли тельная лихорадка и сердечная недо статочность обнаружил наложения в левом желудочке напоминающие гроздь орехов Первую попытку клини ческой классификации эндокардита предпринял в 1883 году Eichorst кото рыи вылетит острую подострую и хро ническую формы болезни В 1885 г W Osler подробно описал клинические и патологоанатомические признаки бактериального эндокардита и отметил в качестве постоянного признака нали чие кокков на пораженных клапанах Возбудителей болезни описали Libman и Celler в 1910 г Большие заслуги в изучении ИЭ принадлежат российским ученым А А Остроумову Н Д Стра жеско Г Ф Лангу, Б А Черногубову За вклад в изучение первичного ИЭ эту форму заболевания стали называть бо-тезнью Черногубова В дальнейшем пробтему ИЭ разрабатывали Е М Таре-ев В Х Васитенко, С А Гиляровский М И Теодори, А А Демин и Ал А Демин
Выделяют первичный и вторичный ИЭ Первичный ИЭ наблюдается у 20—40% больных, вторичный — у 60—80% Последний развивается на фо не ревматических пороков сердца (в 25-60% случаев) врожденных пороков сердца (10—24%), пролапса митрально го клапана (10—33%), атеросклеротиче ских. сифилитических пороков, синд рома Марфана, гипертрофической кардиомиопатии
Возбудителем ИЭ может быть практически любой микроорганизм (описано ботее 120 возбудителей болезни), но чаше всего его вызывают стрептокок ки, стафилококки и энтерококки По прежнему ведущее значение в этиоло гии ИЭ имеют стрептококки прежде всего зеленящий стрептококк (Strepto coccus viridans), что объясняют боль шои частотой его попадания в крово ток определенным тропизмом к эндокарду и способностью к адгезии на поверхности клапанов Зеленящии стрептококк часто обнаруживают у здоровых людей в ротовой полости носо глотке жечудочно-кишечном тракте Факторами риска попадания его в кровь (бактериемии) являются травмы, хирургические вмешательства, зубоврачебные манипуляции особенно экстракция зубов Другим частым возбуди-тстем ИЭ из группы стрептококков является энтерOKOKK вызывающий 6—10% всех случаев ИЭ Чаще всего jtoi возбудитель выделяют у женщин детородного возраста после акушерских операции, абортов, катетеризации уре тры и у пожилых мужчин с гипертро фиеи предстательной железы, после цистоскопии, катетеризации мочевого пузыря, реже после операции на желч ных путях, ротовой полости по поводу периодонтита
Кроме стрептококков значительную роль в этиологии ИЭ в последние деся тилетия играют стафилококки Учаще ние случаев стафиюкоккового эндо кардита является отражением "стафилококковой пандемии' охва тившеи высокоразвитые страны По мнению С Watanacimakorn [9], условием для увеличения числа стафилокок
ковых инфекции во всем мире стал стремительный прогресс в медицине -широкое применение антибиотиков распространение инструментальных, в том числе инвазивных, методов иссле дования развитие кардиохирургии особенно протезирование клапанов По данным некоторых авторов доля золотистого стафилококка (S. aureus) в структуре возбудителей ИЭ достигает 55—65% и даже превышает долю зеленящего стрептококка Однако большинство исследователей отводят ему второе место за исключением эндокардита у наркоманов когда этот возбудитель является причиной заболевания более чем в половине случаев
В последние 25—30 лет отмечают и увеличение частоты выявления эпидер мальною или белого, плазмокоагули рующего стафилококка (Staphylococcus epidermidis) которому ранее не прида вали этиологического значения Осо бенностями S epidermidis являются устойчивость ко многим антибиотикам и склонность вызывать рецидивы
Среди возбудителей ИЭ следует осо бо выделить грамотрицательные бакте рии - кишечную палочку (Е coli), про теи (Proteus), синегноиную палочку (Pseudomonas aeruginosa) сальмонеллу (Salmonella) ИЭ, вызванный грамотри-цательными бактериями чаще развивается у больных после операции на сердце, его катетеризации у наркоманов при повторном возникновении ИЭ вызванного другим агентом
К редким и плохо диагностируемым из за трудности получения положи тельной гемокультуры относятся бактерии из группы НАСЕК (Haemophilus Actinobacillus, Cardiobactenum Elkenella и Kindella) образующие крупные колонии на клапанах
Возможной причиной ИЭ являются грибы Частота грибковою эндокарди-тa постепенно pacтeт, составляя в настоящее время 3—4%. Грибковый эндокардит развивается у больных на гемодиализе, наркоманов, больных с искусственными клапанами сердца. Риск его возникновения особенно повышается в условиях длительного приема антибиотиков широкого спектра, цитостатиков, глюкокортикоидов.
Известны случаи ИЭ, вызванного L-формами бактерии, хламидиями (Chla-mydia trachomatis), микоплазмами (Mycoplasma pneumoniae), вирусами (в частности, вирусом Коксаки В), мико-бактериями туберкулеза (Vlycobac-tenum tuberculosis), риккетсиями (Coxiella Burneti).
ИЭ может быть вызван одновременно несколькими возбудителями В одном из наблюдений подострого ИЭ у наркоманов выделено одновременно 7 микроорганизмов из удаленного во время операции клапана.
Стерильные (отрицательные) гемокультуры отмечаются в 5—60% случаев ИЭ Причинами Moгутi быть редкие возбудители, требующие для pocтa специальных сред, предшествующая антибактериальная терапия, несовершенство микробиологической лаборатории. Вероятность выявления микроорганиз-мов в крови меньше у больных с поражением правых отделов сердца.
Фиксации микроорганизмов в сердце способствуют преходящая бактерие мия и имевшееся ранее повреждение клапанов сердца и/или пристеночного эндокарда. Преходящая бактериемия наблюдается довольно часто (при малых хирургических вмешательствах, урологических манипуляциях и т.д ). Повреждение эндокарда может быть обусловлено пороками сердца, усилением тока крови на фоне изменений внутрисердечнои гемодинамики, возникновением пристеночных тромбов, изменением иммунных свойств эндокарда под влиянием невыясненных причин В местах травматизации эндотелия либо завихрений кровотока на клапанах или эндокарде формируются стерильные вегетации, состоящие из тромбоцитов и фибрина (небактериаль-ный тромботический эндокардит). При бактериемии происходит фиксация бактерий на тромботических наложе
ниях — образование инфекционных вегетаций. Сопутствующая воспалительная клеточная инфильтрация состоит из мононуклеарных клеток, лимфоцитов и гистиоцитов; полиморфноядер-ные лейкоциты единичны. При разрешении воспалительной реакции обнаруживают фибробласты и многочисленные капилляры, наблюдается кальцификация вегетации
При остром течении ИЭ быстро воз пикает деструкция клапана без призна ков организации и накопления фиб-робластов В нелеченных случаях в тромбах обнаруживают полиморфно-ядерные лейкоциты и большое количество бактерий, наблюдается картина язвенно-некротического эндокардита, ведущего к разрыву створок клапана, папиллярных мышц и сухожильных нитей, формированию аневризм и частому отрыву вегетации с распространением инфекции вне сердца.
Эндокардит развивался в облает высокого давления (например, на пред-серднои стороне морального клапана и желудочковой стороне аортального клапана), при этом малопатогенные микроорганизмы (например, зеленящий стрептококк) обычно поражают измененные клапаны, высоковирулент-ные (золотистый стафилококк и пневмококк) - нормальные.
Инфекционные вегетации крупнее и более рыхлые, чем при ревматической лихорадке. Наиболее крупных размеров достигают вегетации при грибковом эндокардите. Эмболы, образовующие ся из этих вегетации, могут закрывать просвет артерий даже большого калибра. Вегетации большой величины могут возникать также при эндокардите, вызванном золотистым стафилококком и грамотрицатечьными бактериями, они могут перекрывать устье аорты и вызывать резкое снижение сердечного выброса с развитием застойной сердечной недостаточности.
Септические змболии vasa vasorum либо прямая бактериальная инвазия
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.