41. АНЕСТЕЗИЯ И СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Многие пациенты подвергающиеся операциям страдают со-путствующими заболеваниями, по поводу которых они могут по-лучать медикаментозное лечение. Течение этих заболеваний мо-жет изменяться под действием анестезии и операции, в то вре-мя и болезненный процесс сам по себе оказывает влияние на анестезию.
Целями анестезиологического ведения таких пациентов яв-ляются:
1. Оценка выраженности медицинской проблемы.
2. Убедиться, что состояние пациентов оптимизировано за время, имеющееся до операции (оно может широко варьировать между экстренной и плановой операцией).
3. Ведение анестезии и послеоперационного периода с ис-пользованием лекарств и методик, минимально вредно влияющих на медицинское состояние.
Для достижения этих целей у всех пациентов идущих на опе-рацию собирается полный клинический анамнез и проводится об-следование. Анамнез жизни включая предшествующие анестезии , лекарственный и аллергологический анамнез , исследование прошлых анестезиологических записей (если таковые имеются) могут быть особенно важными. Кроме этого могут потребоваться специальные исследования в зависимости от возраста и состоя-ния здоровья пациента и природы операции (см. Гл. 18).
Анестезия у пациентов с сердечно-сосудистыми заболева-ниями включает применение следующих базовых принципов:
1. Должна постоянно поддерживаться адекватная оксигенация.
2. Сердечный выброс необходимо поддерживать на уровне обеспечивающем адекватную тканевую перфузию.
3. Системное артериальное давление должно быть достаточ-ным для поддержания основной органной перфузии, в частности поддержания мозгового, коронарного, почечного и печеночного кровотока.
4. Необходимо поддерживать баланс кислородного снабжения миокарда и его потребности в нем , что минимизирует риск пе-риоперативной ишемии и инфаркта (Таблица 40.1).
Это требует знания физиологических механизмов управляю-щих сердечным выбросом, доступностью и потреблением кислоро-да миокардом и регуляцией, имеющей место при болезненных состояниях. Понимание эффектов внутривенных (в/в) и летучих анестетиков и мышечных релаксантов позволяет выбрать подхо-дящий препарат и методику. Обратимые факторы риска ( напри-мер миокардиальная недостаточность или гипертензия ) должны распознаваться и лечиться перед операцией.
Симптомы, предполагающие сердечно-сосудистое заболева-ние включают одышку , боли в груди , сердцебиение , отеки голеней и перемежающую хромоту. Тяжесть симптомов оценивае-мая по анамнезу устойчивости к физической нагрузке является наиболее полезной для оценки тяжести сердечно-сосудистого заболевания.
Анамнез заболевания и предыдущие медицинские записи обычно отражают природу и тяжесть заболевания. Ряд факторов, связанных с анамнезом , клиническим исследованием и предполагаемой операцией ассоциируются с повышенным риском периоперативных сердечных осложнений , таких как инфаркт миокарда (Таблица 18.4). Например необходимо отмечать дату предыдущего инфаркта миокарда и плановая операция не должна проводиться в течении 6 месяцев после этой даты. Неста-бильная стенокардия может так же связываться с повышенным риском возникновения инфаркта периоперативно и должна быть исследована и лечена перед плановой операцией. Может потребо-вать коронарной артериографии. Тромбоэмболические заболева-ния в прошлом требуют профилактических мероприятий , напри-мер низких дозировок гепарина, или прерывистой компрессии икр.
Дигоксин. Доза должна оцениваться на основании возраста, веса и почечной функции и снижаться у пожилых , пациентов с нарушенной почечной функцией или уровнем дигоксина в крови, превышающим терапевтические границы. Необходимо измерять плазменную концентрацию калия, особенно при конкурирующем лечении диуретиками и наличии симптомов интоксикации дигок-сином , например тошноте и рвоте. Требуют оценки ЧСС и ритм. При чрезмерных дозировках , особенно при сопутствующей гипо-калиемии могут быть желудочковые аритмии или блокада сердца.
Диуретики. Необходимо проверять плазменную концентрацию калия и коррегировать гипокалиемию.
Антикоагулянты. При показаниях к длительной терапии необ-ходимо наладить тщательный периоперативный мониторинг. Необ-ходимо за 48 часов перед операцией отменить варфарин и ежед-невно проверять протромбиновое время ; оно не должно превы-шать нормы более , чем в 1,5 раза ко времени операции. Если же оно тем не менее продлено или при наличии чрезмерной кро-воточивости, в случае необходимости экстренной операции по-казано введение витамина К и переливание свежезамороженной плазмы. После малых операций можно возобновить прием варфа-рина в первый
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.
