Даже во время нормально протекающей беременности происходят значительные изменения количественного и качественного состава жидкостных секторов. Знать эти изменения необходимо уже хотя бы потому, что провести грань между «нормой беременности» и «нормой патологии» бывает порой весьма затруднительно.
Общее количество воды в организме беременной женщины зависит от многих факторов, среди которых основными являются: акушерская ситуация, состояние центрального и периферического кровообращения, проницаемость эндотелия, масса тела. Увеличение объема внутрисосудистой жидкости при беременности с развитием олигоцитемической гиперволемии — это проявление комплексного механизма адаптации. Рост ОУЦК вследствие гемодилюции сопровождается увеличением производительности сердца, что обеспечивает возрастающую потребность в кислороде всех органов и систем.
Снижение внутрисосудистого объема жидкости — основной признак тяжелых форм преэклампсии, эклампсии, сепсиса, синдрома общего реактивного воспаления. Эти патологические изменения универсальны и сопровождают большинство критических состояний. За возникновение этого феномена несут ответственность многие факторы, в том числе увеличение емкости венозного русла и депонирование в нем крови, генерализованное повреждение эндотелия с увеличением проницаемости капилляров, увеличение так называемых «незаметных» потерь и недостаточное количество жидкости, поступающей в организм извне.
Отражение увеличенной проницаемости капилляров у больных с синдромом мультисистемной дисфункции — рост более чем в 3 раза транскапиллярного транспорта альбуминов. В дальнейшем происходит отек приваскулярных и перилимфатических пространств, который затрудняет отток альбумина, декстранов и воды из интерстициального пространства. Резко увеличивается онкотическое давление в интерстиции и во внесосудистых пространствах, что приводит к увеличению внесосудистой гипергидратации вообще и интерстициальному отеку легких в частности. Вдобавок происходит сдвиг жидкости внутрь клетки как результат повышения проницаемости клеточной мембраны для натрия. Уменьшение внутрисосудистого объема сопровождается увеличением объема жидкости в интерстициальном пространстве, что ухудшает тканевую оксигенацию, поскольку затрудняет транспорт энергетических субстратов и метаболитов. Все эти механизмы приводят к возникновению порочного круга мультисистемной дисфункции, который нередко провоцируется необдуманной инфузионной терапией.
Инфузионная терапия
Инфузионная терапия у беременных, рожениц и родильниц проводится, как правило, в качестве предоперационной подготовки, во время операции и в послеоперационном периоде. Периоперационная инфузионная терапия должна основываться на знаниях о физиологических потребностях в жидкости, сопутствующих заболеваниях, волемических нарушениях во время беременности и особенностях хирургического вмешательства, лекарственных препаратах и методах проведения анестезии. Инфузионная терапия является серьезным инструментом анестезиолога-реаниматолога и может дать оптимальный лечебный эффект только при соблюдении двух непременных условий. Врач должен четко знать цель применения препарата и иметь представление о механизме его действия.
В настоящее время для инфузионной терапии широко используются кристаллоиды, растворы глюкозы, коллоиды и гипертонические растворы. Они отличаются по электролитному составу, осмолярности и онкотическому давлению. К сожалению, при выборе растворов для проведения инфузионной терапии мы часто руководствуемся эмоциями и привычками, а не документированными доказательствами. Основные аргументы в пользу выбора того или иного раствора должны основываться на правильной интерпретации различных показателей, характеризующих данную клиническую ситуацию и сопоставимость с ней физико-химических свойств препарата. Важной является также оценка критерия «стоимость — эффективность».
Кристаллоиды. В состав этих растворов входят вещества с низкой молекулярной массой (<30000 Д). Хотя осмолярность кристаллоидов может широко варьироваться, коллоидно-осмотическое давление их по определению равно нулю.
Тоничность раствора — это мера, также определяющая количество осмотически активных веществ. Наиболее часто используемые во время операций кристаллоиды — физиологический раствор и раствор Рингер-лактат. Рингер-лактат умеренно гипотоничен (осмоляльность 273 мОсм/кг Н2О) по сравнению с плазмой крови. Когда вводятся большие объемы этого раствора, может развиться гипотоничное состояние, поскольку каждый его литр содержит 114 мл свободной воды.
Растворы глюкозы.
Включение глюкозы в программу интраоперационной и интенсивной инфузионной терапии обсуждается довольно давно. Традиционно глюкоза достаточно долго назначалась во время операций
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.
