Взаимодействие между туберкулезной палочкой и макрофагами инициирует базисный для туберкулеза процесс — воспаление гранулематозного типа. Сама по себе гранулема не уникальна для туберкулеза. Сходные реакции возникают при других хронических инфекциях (бруцеллез, сифилис, системные микозы, лейшманиоз и пр.), а также при внедрении любых трудно метаболизируемых материалов.
Зарождаясь тотчас после инфицирования, туберкулезные гранулемы получают мощный импульс с появлением Т-лимфоцитов, сенсибилизированных к возбудителю. Неспецифическая (доиммунная) гранулема трансформируется в специфическую (постиммунную) гранулему, обретая признаки, характерные для туберкулеза. Именно с этого момента гранулема называется туберкулом.
Неспецифическая (доиммунная) гранулема. Первичное заражение макрофагов не проходит бесследно. Добившись права на внутриклеточную репликацию, туберкулезная палочка вызывает их повреждение — пусть незначительное, но достаточное, чтобы стать центром притяжения моноцитов крови, которые, попав в зону инфекции, трансформируются в макрофаги. Главным инструментом первичного повреждения служат, по-видимому, липиды клеточной стенки с мембранотоксическим эффектом. Аппарат пиогенного (нейтрофилзависимого) воспаления после краткой вспышки практически бездействует. На протяжении всего процесса нейтрофилы остаются беспомощными свидетелями развертывающихся событий, располагаясь в небольшом количестве по периферии гранулемы. Если они и проявляют активность, то это, скорее, приносит вред, способствуя протеолизу некротических масс, который выгоден возбудителю (см. ниже).
Объяснение макрофагальной доминанты следует искать в природе микобактерии. Проникая в клетки, они исчезают из поля зрения эффекторов острого воспаления (комплемента, нейтрофилов, а затем и антител), которое гаснет, не получая стимулов к развитию. Медленное размножение туберкулезных бактерий и отсутствие у них ярких деструктивных начал снижает вероятность острого конфликта и в дальнейшем.
Стимулом к воспалению служит не только ортодоксальное повреждение клеток. Компоненты клеточной стенки (микозиды, сульфатиды, корд-фактор, липоарабиноманнан) побуждают макрофаги к секреции цитокинов и других флогогенных начал, которые, привлекая моноциты, усиливают эффекторные ресурсы гранулемы и дирижируют событиями внутри нее. Липоарабиноманнан не только не возбуждает, но даже блокирует секреторную реакцию макрофагов. Задержка воспалительного процесса способствует опережающему размножению бактерий, невольно содействуя стабилизации инфекта.
Так или иначе, но доиммунная гранулема не останавливает инфекцию. Из легких туберкулезная палочка проникает в регионарные лимфатические узлы и далее в кровоток, получая возможность для диссеминации. Этому содействует "сродство" к макрофагам, присутствующим во всех тканях. За редким исключением, дело ограничивается преходящими гранулематозными (в терминологии фтизиатров — "параспецифическими") реакциями, повторяющими картину первичного очага инфекции. Сама по себе бактериемия на этом этапе не опасна, но она создает условия для персистенции возбудителя и его отсроченной реактивации в различных органах. С клинической точки зрения, доиммунная фаза соответствует инкубационному периоду, так как никаких реальных симптомов здесь не возникает.
Специфическая (постиммунная) гранулема. Стратегическим итогом неспецифической гранулематозной реакции является развитие иммунного ответа против туберкулезной палочки. Реакция стартует в регионарных лимфатических узлах, куда возбудитель и его антигены транспортируются (скорее всего, дендритными клетками) из первичной гранулемы. Дальнейшие события тесно связаны со специфическим воспалением, в основе которого лежит аллергическая реакция на бактериальные антигены.
Отсроченный ответ при заражении здорового организма объясняется тем, что бактерии, которые размножаются в зоне инокуляции, до определенного момента сохраняют патогенетическую инертность. Ее нарушает сам хозяин, который после иммунологической перестройки провоцирует гиперергическую (аллергическую) реакцию против возбудителя. В этом "повинны" сенсибилизированные Т-лимфоциты, круто изменяющие ход событий. Они превращают доиммунную гранулему в мощный эффекторный аппарат, наделяя его морфологией и агрессивностью истинного туберкула. Гранулема увеличивается в размерах за счет обильного притока новых клеток и объединения соседних бугорков. В ней появляются гигантские многоядерные клетки Ланхганса—Пирогова (результат слияния активированных макрофагов), макрофаги трансформируются в эпителиоидные клетки, центр гранулемы подвергается казеозному (творожистому) некрозу, по периферии накапливаются фибробласты, побуждаемые к секреции коллагена и отграничению зоны конфликта соединительнотканной (фиброзной) капсулой.
Суть этой феноменологии состоит в Т-зависимой активации макрофагов, которые повышают свою агрессивность против поглощенных бактерий и начинают интенсивно секретировать флогогенные цитокины и другие медиаторы с широким спектром местных и дистантных эффектов [16, 17, 19, 28, 35, 36]. Приток Т-лимфоцитов, сенсибилизированных против туберкулезных антигенов, знаменует кризис воспалительной реакции и фактически провоцирует ее обострение.
Для уничтожения поглощенных бактерий стимулированные макрофаги применяют тактику активной и пассивной (если такое словосочетание возможно!) агрессии. В первом случае действуют факторы и механизмы с прямым бактерицидным и бактериостатическим эффектом (реактивные метаболиты кислорода и азота, сокращение лабильного пула железа и пр.). Пассивная агрессия связана с гибелью самих макрофагов, которую вызывают цитотоксические Т-лимфоциты (Т-киллеры), атакующие зараженные клетки. Это лишает туберкулезную палочку удобной среды обитания.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.