Анаэробная инфекция огнестрельных ран, страница 5

Триада характерна для столбняка лишь в комплексе всех 3-х симптомов.

Одиночные симптомы могут встречаться при различных заболеваниях. Например: тризм может быть при стоматологическом заболевании (кариозные зубы, периодонтит); напряжение затылочных мышц - при менингите, отравлениях.

Лишь все три симптома в совокупности имеют диагностическое значение.

Характерно то, что судороги, однажды возникнув, не прекращаются самостоятельно, если не проводить противосудорожную терапию. Они прогрессируют, напряжение затылочных мышц распространяется на длинные мышцы спины.

Хорошо описана клиника столбняка Гиппократом, который потерял от него сына Скоморданса.

В начале возникает гипертонус, а на фоне его клонические судороги. Судороги нарастают. Светлый промежуток уменьшается или полностью исчезает. Возникает опистотонус. Напряжение разгибателей спины. Иногда поражаются мышцы передней части туловища – тело изгибается кпереди (эмбриостотонус).

Имеет место неустойчивый уровень артериального давления, тахикардия. Все зависит от избирательного действия токсина на центры вегетативной нервной системы.

Частыми причинами смерти при столбняке являются судорожная асфикция, фаринго-ларингоспазм, спазм дыхательной мускулатуры и диафрагмы, пневмония, ателектазы. Чем короче инкубация, тем хуже прогноз. Клиника удерживается до конца 2-й - начала 3-й недели. Уменьшаются синдромы сверху вниз.

В настоящее время отвергается прежний тезис о нетранспортабельности больных столбняком.

Лечение их производится анестезиологом-реаниматологом совместно с хирургом.

Перед транспортировкой вводят нейроплегическую смесь. Целесообразно сосредоточивать таких больных в специальном лечебном учреждении и осуществлять специализированное лечение (респираторные центры).

ЛЕЧЕНИЕ СТОЛБНЯКА.

Изоляция и полный покой (очень важно). Велико значение первичной хирургической обработки раны. Нужно помнить, что ПСС действует только на свободно циркулирующие в крови токсины и не связанные с нервной клеткой, поэтому важно раннее ее введение.

1/2 дозы вводится капельно внутривенно и 1/2 – внутримышечно в первые часы лечения. В последующие дни ПСС не применяется. Одновременно троекратно вводится столбнячный анатоксин по 0,5 мл.

ПСС – не более 120 000 ЕД на курс. Обязательно выполняется проба по Безредко. Внутрикожно 0, 1 мл сыворотки с ослабляющим титром (тест-ампула), при ее отсутствии разведение 1:100. Через 30 мин в случае отрицательной реакции - диаметр зоны покраснения 0, 9 см, вводят 0, 2 мл неразведенной, а через 40 мин. всю оставшуюся сыворотку. Надо помнить, что в Канаде умирает от тяжелых осложнений после введения ПСС больше, чем от столбняка. На 2 млн инъекций ПСС (США) аллергические осложнения у 100 000 чел, 20 из них умирает.

При анафилаксии - хлористый кальций, нельзя применять адреналин. Антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, супрастин). Кортизон противопоказан, т. к. повышает активность столбнячного токсина, снижает эффективность противостолбнячной сыворотки.

Трахеостомия производится при угрозе асфиксии:

а) когда действие противосудорожных средств не устраняет угрозы асфиксии;

б) прогрессирующее развитие заболевания, требующее введения миорелаксантов;

в) дыхательная недостаточность.

Противосудорожная терапия - основа всего лечения.

Применяют нейроплегики с добавлением тиопентала натрия (5-10 мл 5% раствора в/мышечно).

Если АД не ниже 90 мм. рт. ст., то хороший эффект оказывает нейроплегическая смесь: аминазин 2%-2, 0; промедол 2%-2, 0; димедрол 2%-2, 0; раствор скополамина 0, 05%-0, 5; витамин В 0,5% - 1,0. Полезны клизмы с хлорал-гидратом (3, 0 - 4, 0), бром, настойка валерианы, по показаниям - кофеин, кордиамин.

При молниеносной форме - выключение дыхания миорелаксантами, длительная аппаратная вентиляция легких.

При коротком начальном периоде 2-3 дня следует ожидать тяжелое течение болезни, требующее трахеостомии и применения миорелаксантов.

Если начальный период длится 72 часа и более, а инкубационный - более 6 дней, то ожидается заболевание средней тяжести.

Реанимация у больных с тяжелой формой столбняка включает:

1. Многодневную респирацию.

2. Применение миорелаксантов - антидеполяризующих препаратов длительного действия (тубарин, диплацин, пармион, тубокурарин) - только при возможности осуществить управляемое дыхание.

Их вводят от 5 до 12 дней, в среднем, с интервалом от 45 минут до 1, 5 часов. Необходимо следить за проходимостью дыхательных путей, трахеостомой.

Зондовое питание, сердечные средства, антибиотики.

Хирургическое лечение проводится в первые часы поступления больного: повторная хирургическая обработка раны, удаление инородных тел.

Перевязка и ревизия раны производится под наркозом.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Профилактика и лечение инфекционных осложнений ран - важнейшая задача всех звеньев медицинской службы, всех этапов медицинской эвакуации. От качества подготовки и работы всех медицинских работников во многом зависит эффективность профилактических и лечебных мероприятий при раневой инфекции.

Как и прежде, основное место в профилактике раневой инфекции и ускорении заживления ран принадлежит тщательной первичной хирургической обработке, выполненной в оптимальные сроки со строгим соблюдением правил асептики и антисептики. Несомненно, что раннее применение по стандартной схеме в шприц-тюбиках инъекторных препаратов антибиотиков, а также сульфаниламидов в сочетании с хорошо налаженной универсальной неприлипающей антисептической повязкой, надежной иммобилизацией будет способствовать уменьшению числа раневых осложнений.