История родов Клинический диагноз: беременность 37-38 недель. Фетоплацентарная недостаточность компенсированная форма. Хроническая внутриутробная гипоксия плода легкой степени

АМУРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ

                                                                        Зав. кафедры: дмн., проф.       

                                                                                                

                                                                          Преподаватель: к.м.н., асс.         

                                                                                           

ИСТОРИЯ РОДОВ

Клинический диагноз:

Беременность 37-38 недель. Фетоплацентарная  недостаточность компенсированная  форма. Хроническая внутриутробная гипоксия плода легкой степени.

Куратор: студент 407 гр.                                                                                                                                                                             

                                                                                                                           

                                                                     Дата курации: 30.04.08 г.

г. Благовещенск2008 г.

Паспортная часть

·  Фамилия                                                  

·  Имя                                                           

·  Отчество                                                  

·  Место жительства                                                                                         

·  Место работы, должность                       не работает

·  Семейное положение                               замужем

·  Посещение женской консультации        встала на учёт на 8-ой  неделе,  посещала врача регулярно

·  Дата поступления                                   

·  Дата курации                                           

·  Цель госпитализации                               дородовая госпитализация

Жалоб при поступлении и в момент курации:  не предъявляет    

Анамнез жизни: Родилась в г.Каменск-Уральский 04.05.1984г.. вторым ребёнком в семье, от второй беременности. Вес при рождении – 3150 кг. Беременность матери протекала без осложнений. Возраст родителей – мама – 43 года, папа – 45 лет. В детстве росла и развивалась соответственно возрасту. Закончила 11 классов средней образовательной школы. Специального образования не имеет.

Общие заболевания: В детстве часто болела простудными заболеваниями. Травмы, операции, болезнь Боткина, туберкулёз, кожно-венерические заболевания отрицает. Во время беременности перенесла ОРВИ на 9-10 неделе.   Рабочее артериальное давление -  110/70 мм.рт.ст. 

Акушерско-гинекологический анамнез:

Distantia spinarum 25см.

Distantia cristarum 28см.

Distantia trochanterica 34см.

Konjugata externa 20см.

Ромб Михаэлиса 11\11

Менструальная функция: начало менархе – 14 лет, продолжительность – 4-5 дней, длительность цикла – 28-30 дней, регулярно, безболезненно, обильно. Дата последней менструации – 19-24 июля 2007 г.

Половая функция: с 15 лет, после начала половой функции менструальный цикл не изменился. Муж здоров, вредных привычек не имеет. Брак первый.

Гинекологические заболевания: отсутствуют.

Венерологический анамнез: венерологические заболевания отрицает.

Репродуктивная функция:

I беременность в 2002г. –  без осложнений, роды в срок m=3400г.

II беременность в 2004г. – без осложнений, роды в срок m=3370г.

III беременность в 2007г. – мед.аборт в 7 недель, без осложнений.

4 беременность в 2007г.- настоящая.

Аллергологический анамнез: имеются аллергические реакции на пенициллин в виде сыпи и на эуфилин в виде обморока. Аллергические реакции у себя и своих родственников на пищу, пыль, пыльцу растений, шерсть животных, бытовую химию в виде крапивницы, отека, бронхоэктазов, анафилактического шока отрицает.

Инфекционный анамнез: туберкулёз, болезнь Боткина отрицает.

Профессиональный анамнез: не работает

Наследственность: многоплодной беременности по линии беременной и по линии мужа не было. Наследственные заболевания у кровных родственников (диабет, ГБ, гемофилия, варикозная болезнь) отрицает. Рождение детей с наследственной патологией, аномалиями развития отрицает.

Гемотрансфузии: не проводились

Течение настоящей беременности: Данная беременность протекает без осложнений. Общая прибавка в массе тела – 10 кг.

Данные объективного осмотра: общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное. Тип телосложения – нормостенический. Получает регулярное, полноценное питание. Рост – 172 см, вес – 65кг 350г. Кожа  чистая, сухая, тёплая, тургор сохранён. Сыпей, кровоизлияний, варикозно расширенных вен, рубцов нет. Температура тела – 36.7⁰С. Видимые слизистые оболочки розовые, влажные. Подкожно-жировая клетчатка не выражена. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Щитовидная железа не пальпируется. Молочные железы мягкие, безболезненные. Мышечная система развита удовлетворительно, видимой деформации костей скелета нет.

·  Органы дыхания

Осмотр: Дыхание через нос не затруднено. Грудная клетка нормостенического типа. Эпигастральный угол -  90⁰, ход ребёр умеренно горизонтальный, межрёберные промежутки уменьшены, над- и подключичные ямки сглажены, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Позвоночник не деформирован.

Грудная клетка симметрична, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – грудной. Дыхание ритмичное, правильное. Частота дыхательных движений – 20 в минуту. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

Голосовое дрожание (fremituspectoralis): по передней, боковой и задней поверхности голосовое дрожание не изменено.

Перкуссия: над всей поверхностью лёгких – ясный лёгочный звук. Границы лёгких в пределах нормы.

Аускультация: над всей поверхностью лёгких определяется везикулярное дыхание. Хрипы отсутствуют.         

Бронхофония: во всех точках сравнительной перкуссии лёгких выслушиваются невнятные звуки.

Заключение:при обследовании системы органов дыхания патологии не выявлено.

·  Органы кровообращения:

Осмотр: Пульсация шейных сосудов и эпигастральная пульсация не выражены. Визуально область сердца не изменена. Верхушечный толчок визуально не определяется.

Ориентировочная пальпация: верхушечный толчок расположен в V межреберье по l.medioclavicularis sinistra, разлитой, высокий, сильный, умеренной резистентности.

Толчок правого желудочка и сердечный толчок  не определяются. Систолическое и диастолическое дрожание отсутствуют.

Перкуссия сердца:

Границы относительной тупости сердца:

Правая - в IV межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины

Верхняя - на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistra

Левая – в  V межреберье по l.medioclavicularis sinistra

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая – по левому краю грудины

Верхняя – на уровне нижнего края 4-го ребра слева

Левая – в V межреберье по l.medioclavicularis sinistra

Размеры сердца:

1)  Должные размеры сердца по формуле Курлова:

Длинник=(180:10)-3 см=15 см

Поперечник=(180:10)-4 см=14 см

2)  Истинные размеры сердца:

Длинник=  15,2 см

Поперечник= 14,4 см

Ширина сосудистого пучка: 6 см

Аускультация:

При аускультации над сердцем выслушивается два тона, сердечная деятельность регулярная. Тоны сердца ритмичные. Выслушивается акцент II тона над аортой,

Митральный клапан: (в области верхушечного толчка – в V межреберье