5. Ушивание раны желудка (30 мин). Изучают характерный вид раны (губовидное выпячивание слизистой), находят объяснение этому феномену в анатомических особенностях строения органа. Обсуждают общие правила хирургической обработки колото-резанных и огнестрельных ран, оценивают необходимость иссечения рвано-ушибленных краев слизистой оболочки, виды применяемых швов. Отрабатывают технику закрытияраны желудка двухрядным швом (скорняжным и серосерозным) в поперечном направлении по отношению к оси желудка. Обращается внимание на эффективность гемостаза, значение вспомогательных швов-держалок, на необходимостьобмывания рук, смены инструментов и повторного отграничения операционного поля стерильным бельем после грязного этапа операции и наложения первичного ряда швов, закрывающих полостьжелудка. Обсуждают особенности обработки ран и их ушиваниявобласти большой и малойкривизны, в привратниковом отделе желудка. Оценивают возможности и технику ревизии задней стенки желудка при сквозных ранениях. Преподаватель обращает внимание на особенности ушивания перфоративных язв желудка, возможности использования сальника для укрепления места шва и перфорации. Желудок опускают в брюшную полость.
6. Остановка кровотечения из раны печени (30 мин). Хирург выводит из подреберья одну из долей печени. Отграничивает брюшную полость. Обсуждают план операции (клиновидной или краевой резекции пораженной части) и способы временной остановки кровотечения (сдавления печени рукой, кратковременное пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки и др.). Уточняют особенности шва Кузнецова-Пенского при резекциях печени и его недостатки.
Наносят рану на край выведенной доли. Отмечают характер кровотечения. Иссекают края рваной раны. Хирург производит окончательную остановку кровотечения прошиванием печени П-образными кетгутовыми швами (клиновидно или поперечно). Уясняют сущность шва, важность внешней компрессии печени и технику завязывания лигатур с учетом строения органа. Обсуждают другие приемы, а также технику остановки кровотечения при других локализациях ран печени и обширных ранах.
В случае трудностей при выведении печени в рану отработка гемостатических швов производится на селезенке.
7. Ушивание раны брюшной стенки (30 мин). В процессе послойного сшивания тканей уточняют виды и технику наложения швов на брюшину (защита органов), апоневроз и поверхностные слои.
8. Демонстрация видеофильма (10 мин).
Заключение
Проверяется заполнение наркозной карты и операционного журнала. Подводятся итоги занятия, обращается внимание на четкое понимание показаний для лапароцентеза, его важное диагностическое значение, строгое соблюдение технических условий предупреждения травмы органов брюшной полости, на необходимость владения техникой ушивания ран полых и паренхиматозных органов и способов остановки кровотечения, как вопросов особенно актуальных для военных врачей. Уточняется глубина усвоения знаний путем постановки некоторых комплексных задач и вопросов.
Контрольные вопросы
1. В чем суть шва печени и каково его анатомо-физиологическое обоснование?
2. Каковы способы временной остановки кровотечения из ран печени? Какие допустимые сроки пережатия печеночной ножки?
3. Будет ли обеспечена остановка кровотечения из (раны печени при сдавленна печеночной артерии? Каковы возможные индивидуальные различия?
4. Как обосновать технику укрытия ран желудка и печени сальником?
5. Какие задачи решает краевой шов при ушивании раны желудка?
Особые замечания
В процессе занятия обращается внимание слушателей на:
1) приоритет отечественных ученых в разработке гемостатического шва и резекций печени (М.М.Кузнецов, Ю.Р.Пенский, Н.В.Склифосовский, А.В.Мельников и др.);
2) успехи современной хирургии печени, возможности широких «анатомических» резекций;
3) значительное снижение ошибок в диагностике тупой травмы живота и острых хирургических заболеваний органов брюшной полости при применении лапароцентеза и методики «шарящего» катетера;
4) современные возможности эндовидео-хирургических вмешательств на брюшной полости, включая самую эффективную ревизию при травме живота
Приложения:
Приложение 1
Перечень оснащения столика операционной сестры
Общий хирургический и специальный инструментарий: ранорасширитель и зажимы Микулича, кишечные жомы эластические прямые и изогнутые, лигатурная игла Дешана, печеночное зеркало, тупые печеночные иглы (прямая и изогнутая), троакар, катетер. Шприц 10 мл с иглами, растворы новокаина 0,25-0,5% концентрации, шовный материал: кетгут, шелк, атравматический.
Приложение 2
Список диапозитивов
1. Вид раны желудка.
2. Вид раны печени.
3. Шов Кузнецова-Пенского.
4. Способы временной остановки кровотечения из печени.
5. Ушивание перфоративных ран желудка.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.