5. Резекция кишки с анастомозом «конец в конец». (60 мин). Уточняют показания к резекции, виды анастомозов. Намечают участок кишки, подлежащий резекции (ранее наложенный анастомоз «бок в бок») и отграничивают его. Производят анестезию брыжейки. Последовательно отрабатывают и осмысливают технику перевязки брыжеечных сосудов, питающих удаляемый участок кишки, и его мобилизации; технику иссечения пораженной части с косыми срезами остающихся петель; особенности наложения краевых швов на переднюю и заднюю губы анастомоза; технику наложения серозно-мышечных швов. Подчеркивается необходимость смены инструментов, белья и мытья рук после закрытия просветов кишки однорядным швом. После завершения анастомоза осваивают прием оценки проходимости соустья, уясняют необходимость зашивания отверстия в брыжейке. Изучают преимущества и недостатки этого вида анастомоза, возможные ошибки и осложнения. Петлю кишки опускают в брюшную полость. Осматривают ее, исключая попадание инородных тел, инструментов.
Аппендэктомия (выполняется только на кролике в качестве альтернативы).
Отмечается возможность выполнения операции под местным обезболиванием, особенно в экстремальных условиях. Обсуждают план операции и выполняют его, соблюдая все этапы. Обращают внимание на разрез брюшной стенки в связи с проекцией червеобразного отростка, отграничение краев кожной раны, брюшины салфетками, лигирование кровоточащих сосудов. При наличии в брюшной полости экссудата его удаляют аспиратором или марлевыми салфетками. Отрабатывают приемы отыскания червеобразного отростка и его основания, введения в брыжейку отростка раствора новокаина, мобилизации отростка и непосредственно аппендэктомии. Осваивают приемы погружения культи червеобразного отростка (2-мя видами швов), контроль качества гемостаза, послойное ушивание брюшной полости с ушиванием брюшины непрерывным кетгутовым швом. Обсуждают способы дренирования брюшной полости в некоторых случаях острого аппендицита, а также варианты аппендэктомии при ретроградном и забрюшинном расположении отростка.
5. Послойное ушивание операционной раны брюшной стенки (15 мин). Меняют обязанности хирурга и ассистентов. Накладывают непрерывный кетгутовый шов на брюшину и узловые шелковые швы на апоневроз и кожу с клетчаткой. Окружность раны инфильтрируют антибиотиками в растворе новокаина.
Заключение
Подводятся итоги занятия, обращается внимание на техническую сложность оперативных вмешательств на тонкой и толстой кишке, особенно в неотложной хирургии, на тяжелое течение послеоперационного периода у данной категории больных. Уточняется глубина усвоения знаний путем постановки некоторых комплексных задач и вопросов.
Контрольные вопросы
1. Каковы анатомо-физиологические основы кишечного шва?
2. Как ушивается рана тонкой кишки и при каких условиях производится ее резекция?
3. Какие существуют приемы, предупреждающие загрязнение брюшной полости при резекции кишки?
4. Назовите этапы операции резекции кишки с анастомозом «бок в бок»?
5. В чем недостатки и преимущества кишечного анастомоза «бок в бок»?
6. Какими приемами достигается предупреждение сужения кишечного анастомоза «конец в конец»?
7. В чем преимущества анастомоза «конец в конец» перед анастомозом «бок в бок»?
8. Идентичны ли условия наложения швов на стенках тонкой и толстой кишок, в чем их отличия?
9. Чем объяснить необходимость ушивания резекционного отверстия в брыжейке кишки?
10.Какие задачи решает серозно-мышечный кишечный шов?
11.Какой вид межкишечного анастомоза наиболее оправдан с анатомо-физиологических позиций при соединении тонкой и толстой кишки?
Особые замечания
В процессе занятия обращается внимание на следующее:
1) необходимость глубокого наркоза и анестезии корня брыжейки при ревизии органов брюшной полости у раненых в живот;
2) возможные осложнения после резекции тонкой кишки, зависящие от погрешности в технике операции (послеоперационные кровотечения из сосудов брыжейки, межкишечные абсцессы и перитонит, ущемление кишки в неушитом отверстии брыжейки и др.).
3) реактивные свойства брюшины и важное значение серозно-мышечного шва в желудочно-кишечной хирургии;
4) значение сроков операцийпри проникающих ранениях живота в определении исходов;
5) необходимость резекции кишки в пределах здоровых участков с сохраненным кровоснабжением;
6) возможные пределы резекции тонкой кишки и различия в зависимости от анатомо-физиологических особенностей удаляемого участка;
7) функцию различных видов кишечных швов и их судьбу после операции.
Приложения:
Приложение 1
Перечень оснащения столика операционной сестры
Общий хирургический и специальный инструментарий: ранорасширитель и зажимы Микулича, кишечные жомы Кохера и Дуайена, кишечные жомы эластические прямые и изогнутые, кишечные иглы, лигатурная игла Дешана, зеркало Фритша, аппарат для сшивания кишки, шприц 20 мл с иглами, шовный материал: тонкий кетгут, шелк и атравматический (викрил, пролен). Растворы новокаина различных концентраций. Теплый физиологический раствор.
Приложение 2
Список диапозитивов
1. Виды ранений кишечника по материалам Великой Отечественной войны 1941 — 1945 гг. и войны в Афганистане.
2 Этапы резекции тонкой кишки с анастомозом «бок в бок».
3. Множественные раны кишки.
4. Омертвение кишки при непроходимости.
5. Этапы резекции тонкой кишки с анастомозом «конец в конец»
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.