Топографическая анатомия бедра и ягодичной области, страница 2

5. Изучение топографической анатомии ягодичной области (45мин.). После смены хирургической бригады, на костно-связочном препарате таза и трупе  уточняют ориентиры и границы области, зоны иннервации кожи. Выкраивают кожный лоскут 15х15 с основанием кнаружи (рис. 4).

Рис. 4. Форма и направление кожных разрезов при препаровке ягодичной области и задней области бедра, а также разрезов при дренировании глубокой флегмоны под большой ягодичной мышцей.

Обращают внимание на особенности строения клетчатки, наличие в ней соединительнотканных тяжей, связь ее глубокого слоя с клетчаткой поясничной области (оценивают практическое значение).

Изучают строение собственной фасции, обращая внимание на ее отроги между мышечными пучками, деление на поверхностный и глубокий листки демонстрируют путем рассечения фасции по краям большой ягодичной мышцы с оттягиванием ее кверху и рассечения над средней ягодичной мышцей. Большую ягодичную мышцу рассекают на уровне большого вертела и откидывают ее медиально. Препарируют верхний сосудисто-нервный пучок, изучая его проекцию, степень фиксации, характерные особенности ствола и ветвлений.

Выясняют анатомические предпосылки, затрудняющие остановку кровотечения в ране при их повреждении, обсуждают возможности остановки кровотечения.

Препарируют сосуды и нервы, выходящие из подгрушевидного отверстия, обращая внимание на положение срамного сосудисто-нервного пучка. Оценивают проекцию нижней ягодичной артерии и нерва с учетом возможных разрезов в области , а также по ходу пучков большой ягодичной мышцы.

Изучают внешние особенности седалищного нерва, его взаимоотношение с сопровождающими сосудами в клетчаточном пространстве. Уточняют его проекционную линию и глубину залегания под ягодичной складкой.

На трупе изучают связи подъягодичного клетчаточного пространства с клетчаткой седалищно-прямокишечной ямки, задней области бедра, с клетчаткой таза. Определяют возможные места скопления гематом, пути распространения гноя при флегмонах. На препарате и таблицах оценивают возможные доступы к глубокому клетчаточному пространству ягодичной области с учетом минимальной травматичности, надежного дренирования и предотвращения затеков в соседние области (рис. 4). Дают им анатомическое обоснование.

6. Разрезы в ягодичной области (15 мин). Назначают новую хирургическую бригаду. На противоположной стороне готовят операционное поле. Определяют проекцию верхнего края большой ягодичной мышцы и вдоль него проводят разрез длиной 8-10 см. Оттягивают мышцу и под нее вводят корнцанг книзу, разрыхляя клетчатку. Осуществляют дополнительный вертикальный разрез на бедре с уровня ягодичной складки и, пройдя собственную фасцию, соединяют его с первым. Вставляют дренажи. Обсуждают целесообразность разреза по нижнему краю большой ягодичной мышцы при возникновении затека гноя в седалищно-прямокишечную ямку. Оценивают недостатки разрезов по ходу мышечных волокон большой ягодичной мышцы (смыкание щели, повреждение сосудов и др.).

7. Изучение топографической анатомии задней области бедра (25 мин). Назначают новую хирургическую бригаду.  Выкраивают четырехугольный лоскут 8х8 см в средней трети с основанием, обращенным кнутри (рис. 4). Выделяют слои, изучая содержащиеся в них образования. Обращают внимание на особенности строения собственной фасции, ее отроги, положение заднего кожного нерва бедра по отношению к фасциальным листкам. Рассекают глубокую фасцию, рассматривают латеральную и медиальную группы мышц бедра, оценивают их направление и проекцию для ориентировки при доступах. Выделяют седалищный нерв, уясняют его проекцию, положение по отношению к мышцам на трех уровнях бедра. Находят прободающие артерии и вены, рассматривают территории их распространения и связи, взаимоотношения с седалищным нервом. Обращают внимание на обилие межмышечной клетчатки в заднем костно-фасциальном футляре бедра, ее связи с соседними областями. Возможности распространения по клетчатке гематом и гнойных затеков.

8 Проводниковая анестезия седалищного нерва (10 мин). Разбирают показания и анатомическую основу блокады. Практически выполняют анестезию седалищного нерва в верхней трети бедра в положении больного на животе. Рассматривают возможность блокады седалищного нерва в положении пострадавшего лежа на спине.