Левая : длинна 11,5 см., ширина 4,6 см., паренхима\члс- 1,6, уплотнена.
Полостная система не расшрена. Изменения в виде диффузного процесса в почках.
Кровь на сифилис и форма50 отрицательная
Кровь на ВИЧ отрицательная.
Дифференциальный диагностика
Ведущим синдромом при инфекционно токсической нефропатии является мочевой синдром, этот синдром также характерен для некоторых заболеваний с которыми следует проводить дифференциальную диагностику язвенной болезни.
Острый гломерулонефрит. При нем помимо мочевого синдрома наблюдается также экстраренальные проявления в виде отеков, повышения АД.
Вторичные нефропатии при системных заболеваниях: сахарный диабет ( сахар крови в пределах нормы)
Опухоли почек. По данным УЗИ не обнаружено.
Туберкулез почки. Отсутсвует характерная для него симптоматика.
Воспалительные заболевания почек и мочевыводящих путей. Для них характерна другая симптоматика, другая картина анализов мочи.
Окончательный диагноз
Инфекционно- токсическая нефропатия, возникшая на фоне ОРЗ
Обоснование окончательного диагноза
Окончательный диагноз выставлен на основании жалоб больного( моча цвета мясных помоев), объективного обследования, лабораторных данных(Проба Реберга Креатинин – 85,1 ммоль\литр ( N 44-100) КФК – 395 п\с (N- 24-195), Анализ мочи по Нечипоренко Гиалиновые 3,75*10*6 на литр, Лейкоциты 37,5*10*6 на литр, Эритроциты 1875*10*6 на литр, Общий анализ мочи:количество-100,0 , цвет – мутный( N – соломено – желтая, прозрачная), относительная плотность – 1020( N – 1010 – 1040), реакция 6 , белок 1,5 гр\л. , сахар- отрицательный.
Микроскопическое исследование: лейкоциты 25 в поле зрения( N – 2-4 в поле зрения), эритроциты – 250 ml +++++( N - единичные),
, и данных, инструментального иследованния ( на УЗИ почек изменения в ивде диффузного процесса)
Отсутствия экстраренальных проявлений( отеки и повышение АД).
Данные за ОРЗ – повышение температуры тела, сухой кашель, боль в горле, гиперемия зева.
Лечение
Режим – общий, в период повышения температуры- постельный.
Диета - № 7.
Гепарин 2500 ЕД- 4 раза в сутки
Пентоксифилин 0,1- 3раза в сутки
Аскорутин по 1 таб-3 раза в день.
Норфлоксацин 0,2 – 2 раза в день
Амоксицилин 0,5- 3 раза в день
Обильное питье
Полоскание зева раствором фурацилина
Дневник наблюдения
2.04.09 Жалобы на изменение цвета мочи, повышение температуры тела 37,8,. Общее остояние удовлетворительное.пульс ритмичный 68 уд. в мин, А\Д 120\80. ЧДД16 в мин.в легких дыхание вязикулярное, хрипов нет. Назначено лечение и дальнейшее обследование.
7.04.09 Жалоб активно не предъявляет.Состояние удовлетворительное. Пульс ритмичный 60 в минуту. А\Д 120\80 мм.рт.ст. ЧДД 16 в минуту, дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов не выслушивается.
14.04.09 Активно жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное. Пульс ритмичный 56 в минуту. А/Д 120\80 мм. рт. ст.,отмечается положительная динамика в виде уменьшения гаматурии и проинурии.
21.04.09 жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное. Пульс ритмичный 60 в минуту. А\Д 120\70 мм.рт.ст. Дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов не выслушивается. Живот мягкий безболезненный. Отмечается положительная динамика( уменьшение гематурии и протеинурии)
25. 04. 09. жалоб не предъявляет. Стояние удовлетворительное, пульс ритмичный 60 в минуту, А/Д 120\80 мм. рт. ст., в легких дыхание вязикулярное, побочные дыхательные шумы не выслушиваются. Живот мягкий безболезненный. Физиологические отправления не нарушены. Планируется ВВК, с дальнейшей выпиской.
Выписной эпикриз
находился на лечении в нефрологическом отделение 448 ОВКГ с целью обследования и лечения с жалобами на изменение цвета мочи( мясных помоев), повышения температуры тела.
В результате проведенного обследования были вывлены мочевой синдром.
На основании жалоб, анамнеза, физикального и дополнительных методов обследования был поставлен диагноз:
Инфекционно токсическая нефропатия, возникшая на фоне ОРЗ
В результате проведенной комплексной терапии:
Режим, диета.
Гепарин 2500 ЕД- 4 раза в сутки
Пентоксифилин 0,1- 3раза в сутки
Аскорутин по 1 таб-3 раза в день.
Норфлоксацин 0,2 – 2 раза в день
Амоксицилин 0,5- 3 раза в день состояние пациента улучшилось. Мочевой синдром прошел.
На ВВК от 26.04.09 на основании статьи приказа Министра обороны №200 от поставлена категория годности «В» и рекомендовано диспансерное наблюдение медицинской службы академии с контролем анализа мочи.
Больной выписывается к месту несения службы в удовлетворительном состоянии.
Рекомендовано освобождение от служебных обязанностей сроком на 1 месяц, и диспансерное наблюдение в течении 6 месяцев. Соблюдение диеты и избегание переохлаждений.
Куратор: курсант 4 курса 2 факультета
Трофимов С.В.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.