По правой срединно-ключичной линии – на 6 ребре;
По передней подмышечной линии – на 7 ребре; По средней подмышечной линии – на 8 ребре;
По задней подмышечной линии – на 9 ребре;
По лопаточной линии – на 10 ребре;
По паравертебральной линии – на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка.
Подвижность нижнего края обоих легких на задней подмышечной линии составляет – 8 см, по лопаточной линии – 6 см.
Верхушки обоих легких спереди выступают по 3 см над ключицей, сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Исследование ЖКТ
Слизистая оболочка полости рта розового цвета, высыпаний нет. Десны не кровоточат. Миндалины без патологии. Язык влажный, без налета. Кареозных зубов не наблюдается.
При осмотре живот правильной формы, симметричный. Подкожные вены брюшной стенки не расширены. Поверхностная пальпация безболезнена. При глубокой пальпации в левой подвздошной области прощупывается сигмовидная кишка в виде гладкого продолговатого цилиндра толщиной в 1.5 – 2 см., безболезненна, легко смещается. В правой подвздошной области прощупывается слепая кишка в виде гладкого урчащего цилиндра, толщиной 4 см. В правом и левом отделах живота прощупывается восходящая и нисходящая части поперечно – ободочной кишки в виде эластичного цилиндра. Поперечная ободочная кишка пальпируется в виде подвижного изогнутого книзу цилиндра. На 6 см выше пупка прощупывается большая кривизна желудка в виде горизонтального расположенного валика. При определении аускультативно- пальпаторным методом большая кривизна проходит на том же уровне. Печень: нижний край не пальпируется, размеры по Курлову: 10:9:8. Селезенка не пальпируется. При перкуссии в положение стоя границы селезенки по левой подмышечной линии располагаются:
Верхняя- 9 ребро; Нижняя- 11 ребро. Не выступает за край реберной дуги.
Признаки наличия жидкости в брюшной полости отсутствуют.
Выделительная система
Почки в положение лежа и стоя не прощупываются. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненно, моча цвета мясных помоев.
Предварительный диагноз
Инфекционно токсическая нефропатия, возникшая на фоне ОРЗ
Обоснование диагноза:
Диагноз выставлен на основании анамнеза, жалоб больного( повышение температуры тела, боль в горле, сухой кашель, моча цвета мясных помоев, отсутствие экстраренальных симптомов- отеки, повышение АД) объективных данных( гиперемия зева, температура тела-37,4)
План дополнительного обследования:
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Биохимический анализ крови
Кровь форма 50
Кровь на сифилис
Определение группы крови и резус-фактор.
ЭКГ
Rg органов грудной полости
УЗИ органов брюшной полости
Проба Реберга
Анализ мочи по Нечипоренко
УЗИ почек в динамике
Результаты дополнительных исследований:
Общий анализ крови: Гемоглобин — 135 г/л (N- 130-160 г\л), эритроциты — 8,2 х 1012 в 1 л ( N – 4,5-5,5 х 1012 в 1 л) , лейкоциты — 8,47 x 109 в 1 л(N – 4-9 x 109 в 1 л), СОЭ — 24 мм/час(N – 1-10 мм\час), сегментоядерные — 66%( N – 50-65%) , палочкоядерные — 2%(N – 2-6%), эозинофилы —5%(N – 1-5%) , лимфоциты —12% (N – 18-40%), моноциты —14%(N - 6-11%).
Общий анализ мочи: количество-100,0 , цвет – мутный( N – соломено – желтая, прозрачная), относительная плотность – 1020( N – 1010 – 1040), реакция 6 , белок 1,5 гр\л. , сахар- отрицательный.
Микроскопическое исследование: лейкоциты 25 в поле зрения( N – 2-4 в поле зрения), эритроциты – 250 ml +++++( N - единичные)/.
Биохимическое исследование крови: холестерин- 3,67 ммоль\л( N – 3,7- 6,0), глюкоза – 4,6 ммоль\л(N – 4,2-6,4) , общий билирубин- 12,5 ммоль\л(N – 6,8-26,0), общий белок – 63 г\л( N – 65- 85), креатинин 94 ммоль\л( N – 53-97) , уреаза- 4,5 ммоль\л(N – 3,0 – 8,3).
Исследование мочи по Нечипоренко
Гиалиновые 3,75*10*6 на литр
Лейкоциты 37,5*10*6 на литр
Эритроциты 1875*10*6 на литр
Проба Реберга
Креатинин – 85,1 ммоль\литр ( N 44-100)
КФК – 395 п\с (N- 24-195)
Группа крови 2 резус-фактор «-«
Электрокардиография : Синусовый ритм, частота 64 уд\ в мин. , нормальное положение ЭОС, вегетативные зубцы Т в грудных отведениях.
Rg органов грудной клетки: легкие распраслены, без свежих очаговых и инфильтративных изменений. Корни легких не расширены. Тень средостенья без оссобеностей. Синусы свободны.
УЗИ органов брюшной полости: печень не увеличена 11,6 , холедох 0,3 см., воротная вена 0,9 см , структура не изменена.
Желчный пузырь: длинна- 6,1 см. , диаметр- 2, 5 см стенка не изменена, внутриполостные образования не выявлены.
Поджелудочная железа : головка- 1,6 см, тело 0,9 см, хвост- 1,7 см., Структура однородная, контур ровный.
Селезенка длинна- 11, 0 см., толщина- 3,5см., селезеночная вена- 0,7 см. структура не изменена.
Почки:
Правая : длинна 10,8 см., ширина 4,2 см., паренхима\члс- 1,5, уплотнена.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.