Задачей данного раздела должно быть обеспечение порядка действий курсантов в обследовании больного и установлении диагноза с дифференциальной оценкой всех выявленных признаков стенокардии. В связи с этим, в самом начале целесообразно выяснить степень усвоения курсантами общей схемы клинического исследования больного. Правильная диагностика стенокардии основана не только на умении выявить определенные клинические симптомы, но и на правильной их интерпретации. Поэтому в своих ответах курсанты должны показать знания основной симптоматики тенокардии и при этом выделить те решающие синдромы, наличие которых позволяет считать диагноз достоверным:
- болевой;
- электрокардиографический;
- синдром ферментативных сдвигов.
4. Самостоятельная работа курсантов с больными
Заранее преподавателем подбираются больные с выраженными симптомами стенокардии. Курсанты разбиваются на группы по 2-3 человека и под контролем преподавателя обследуют больных. Особое внимание уделяется тщательности изучения жалоб больных; на под- робную характеристику болевого синдрома. Отрабатывается (повторяется) схема объективного исследования; при этом курсанты должны вспомнить субъективные и объективные признаки, свидетельствующие о поражении сердечной мышцы, измеряется артериальное давление.
Преподаватель предлагает курсантам высказывать свои мнения по поводу курируемого больного, суждения о выявленных симптомах заболевания, а в случае допущенных ошибок или неточностей делает замечания, исправления, разъяснения.
5. Тематический обход
Во время обхода куратор докладывает преподавателю и группе о больном, исследование которого проводилось во время самостоятельной работы в палатах. При этом один из назначенных преподавателем курсантов на больном проверяет истинность докладываемых объективных данных, демонстрируя таким образом степень усвоения методов объективного исследования. Пальпаторные, перкуторные, аускультативные феномены, свидетельствующие ос поражении мышцы сердца, исследуются всеми курсантами группы.
Тематический обход больных целесообразно начинать с наиболее типичных и демонстративных больных и заканчивать обсуждением каждого больного, отмечая решающие симптомы, позволяющие считать диагноз достоверным.
6. Клинический разбор и текущий контроль знаний курсантов
По окончании тематического обхода больных проводится разбор наиболее демонстративного больного стенокардией в классе. Один из кураторов докладывает результаты исследования жалоб, данных анамнеза и объективного исследования. Вместе с тем возможен вариант, когда расспрос больного и объективное исследование проводятся одним из курсантов группы непосредственно в классе и завершается мнением куратора относительно диагноза. Разбор симптомов стенокардии, выявленных у больного, необходимо сочетать с теоретическим обоснованием их и объяснением механизмов образования. Подчеркивается значение атеросклероза коронарных артерий в происхождении стенокардии. Этот механизм - основа патогенеза данной формы ишемической болезни сердца.
Разбираются основные проявления и патогенез синдромов стенокардии.
1. Болевой синдром а) характер боли - сжимающие, давящие, жгучие;
б) локализация - загрудинная или, реже прекардиальная, иногда эпигастральная области;
в) иррадиация боли - наиболее типичной областью является внутренняя поверхность левой руки, часто с признаками онемения 4-5 пальцев кисти, левое плечо, лопатку и шею.
г) строгая зависимость появления боли и степени ее интенсивности от физической нагрузки и всех длругих условий, повышающих работу сердца;
д) приступообразный характер боли продолжительностью не более 10-30 минут;
е) исчезновение боли после прекращения нагрузки или после приема нитроглицерина через 1-2 минуты.
Иногда больные жалуются на своеобразный характер болевого синдрома, ощущения как бы "душат больного" - наступает феномен "напряжения дыхания", больные боятся сделать вдох.
Чувство "страха смерти" далеко не всегда сопровождает приступ стенокардии напряжения.
Более своеобразным является болевой синдром спонтанной (особой) стенокардии:
- боли возникают ночью, или в период отдыха после еды;
- боли более жестокие и длительные до 10-30 минут;
- физическая нагрузка не вызывает болевого синдрома;
- часто появляются нарушения ритма сердца.
На ЭКГ во время приступа меняется характер зубца Т, который после ликвидации болевого синдрома быстро восстанавливается до исходного варианта. При стенокардии покоя изменения ЭКГ определяются изменения зубца Т и сегмента S-Т, который смещается вверх или вниз от изолинии.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.