Современные методы контрацепции. Предупреждении непланируемой беременности

, ,

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ

КОНТРАЦЕПЦИИ

(методическое пособие)

Предназначено для акушеров-гинекологов. семейных врачей, врачей общей практики и студентов медицинских вузов.

Издательство "Яблочко СО", 1996 г.

Большое значение в предупреждении непланируемой беременности, а следовательно - в профилактике абортов, снижении гинекологической заболеваемости и материнской смертности имеет правильное и адекватное использование партнерами контрацепции.

Методология предохранения от нежелательной беременности является одной из наиболее важных в программе планирования семьи. Подбор конкретного способа контрацепции с учетом медицинских показаний и противопоказаний, возраста партнеров, а также социально-бытовых условий жизни семьи задача, требующая внимательного, компетентного подхода к своему решению.

В настоящее время существует достаточно много различных противозачаточных средств. Согласно требованиям ВОЗ

современный контрацептив должен максимально отвечать следующим основным условиям:

- быть высокоэффективными;

- не оказывать системного влияния на организм;

- обладать обратимым действием;

- быть простым в применении;

- быть доступными для любых социальных групп;

- быть экономически выгодными.

Гормональная контрацепция

В последние годы наиболее эффективным и самым распространенным в мире методом предупреждения беременности является гормональная контрацепция.

Несмотря на то, что уже на протяжении более чем 30 лет в арсенале лекарственных средств имеются гормональные контрацептивы, а в мире этим методом контрацепции пользуются до 20% женщин, приходится констатировать, что в нашей стране этот вид контрацепции не нашел должного распространения,

Его используют в разных областях РФ от 0,5% до 5% женщин репродуктивного возраста.

Сегодня доказано, что при дифференцированном подходе к назначению контрацептивов, риск для здоровья женщины в 10

и более раз ниже риска, связанного с абортами, беременностью и родами. Благодаря внедрению в клиническую практику этих средств значительно уменьшилось число оперативных гинекологических вмешательств.

Классификация гормональных контрацептивов

Применяемые сегодня гормональные контрацептивы представлены следующими группами препаратов:

1. Комбинированные оральные контрацептивы (КОК):

а) состоящие из комбинации эстрогенного и гестагенного компонента (моно-, двух- и трехфазные);

б) низкодозированные монофазные препараты, содержащие гестагены третьего поколения.

2. Мини-пили, содержащие микродозы гестагенов.

3. Гестаген-содержащие нетаблетированные контрацептивы пролонгированного действия.

4. Посткоитальные препараты, содержащие, как правило, гестагены, но только в больших дозах.

Механизм действия гормональных контрацептивных средств

Механизм действия гормональных контрацептивов основывается на:

- блокаде овуляции вследствие подавления секреции гонадотропин-релизинг-гормонов гипоталамусом;

- нарушении функции желтого тела при введении экзогенных гормонов даже при овуляторных циклах;

- нарушении имплантации за счет изменения морфологических свойств эндометрия;

- уплотнении и сгущении цервикальной слизи, которое обнаруживается через 48 часов после начала введения гестагенового компонента, при этом цервикальная слизь становится более вязкой и характеризуется пониженной кристаллизацией.

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК)

Среди всех видов контрацепции применение КОК обеспечивает самую высокую эффективность, около 99%. Действие КОК легко обратимо, овуляция восстанавливается через 2-3 месяца после отмены КОК. Более 90% женщин способны забеременеть в течение

2 лет после окончания приема контрацептива, что соответствует биологическому уровню фертильности.

В настоящее время широко используются КОК с низким содержанием эстрогена (35 мкг и менее этинилэстрадиола) и гестагеновых компонентов.

Среди наиболее современных контрацептивов этой группы известны такие препараты, как Марвелон (Органон), Мерцилон

(Органон), Фемоден (Шеринг), Силест (Силаг). Эти препараты являются низкодозированными, содержащими гестагены нового

III поколения, к которым относятся дезогестрел, гестоден норгестимат.

Таблица 1. Характер биологического действия различных гестагенов и разовые дозы, подавляющие овуляцию.

* - нет данных

Таблица2. Состав и гестагеновая нагрузка однофазных контрацептивов.

Характер биологического действия различных гестагенов и дозы.

подавляющие овуляцию, представлены в таблице 1.

У некоторых женщин, в первые 1-2 цикла приема КОК иногда появляются мажущие кровянистые выделения. Это может быть связано с недостаточной дозой эстрогена в КОК или индивидуальной чувствительностью, т.к. патогенетически процессы торможения в гипотоламо-гипофизарной системе и развитие атрофических изменений в эндометрии на фоне приема гормональных контрацептивов длятся около 2-3 месяцев. Наш опыт свидетельствует, что со 2-4 циклов приема КОК

кровянистые выделения практически полностью прекращаются.

Другие сопутствующие реакции при назначении КОК (тошнота, головная боль, нагрубание молочных желез, изменение настроения и др.) возникают у менее чем 5-7% женщин и у большинства из них исчезают к 4-6-му циклу приема контрацептива.

Монофазные комбинированные оральные контрацептивы

Препараты этой группы (табл. 2) содержат постоянную дозу входящих в их состав эстрогенного и гестагенного компонентов в каждой таблетке и отличаются по их соотношению и химическому составу.

Преимуществом этих препаратов является наличие у них неконтрацептивных (терапевтических) свойств, которые могут быть использованы при наличии у женщин нарушений менструальной функции, альгодисменореи, предменструального и овуляторного синдрома, доброкачественных заболеваний молочной железы, гиперпластических процессов эндометрия и функциональных цистаденом яичников.

Препараты хорошо переносятся женщинами, при их применении практически не возникает межменструальных кровянистых выделений.

Результаты исследований низкодозированных КОК, содержащих гестагены третьего поколения (Марвелон, Мерцилон,

Фемоден), свидетельствуют о минимальном риске влияния препаратов на сердечно-сосудистую систему. Монофазные КОК

3-го поколения обладают и лечебным эффектом при аспае vulgaris, гирсутизме за счет антиандрогенного действия гестагенов. Следует отметить, что антиандрогенные свойства, а следовательно и терапевтический эффект у дезогестрела (Марвелон, Мерцилон) более выражены по сравнению с гестоденом (Фемоден) и норгестиматом

(Силест).

Учитывая механизмы действия КОК, обеспечивающие как их положительные качества, так и возможные нежелательные влияния на организм женщины, можно выделить группы пациенток, которым:

а) Показано применение КОК. Это молодые рожавшие, нерожавшие, некормящие женщины после родов, женщины нуждающиеся в применении данной группы препаратов с лечебной целью.

б) Нежелательно назначать КОК женщинам в возрасте старше

35 лет, особенно курящим более 10 сигарет в день, женщинам с высокими показателями АД, больным тяжелым сахарным диабетом, при наличии неидентифицированных образований молочной железы.

Прием низкодозированных препаратов третьего поколения можно рекомендовать женщинам практически всех возрастных групп, не имеющих абсолютных противопоказаний к использованию КОК.

Применение монофазных КОК начинают с первого дня менструального цикла и в последующем при систематическом приеме КОК не требуется использование дополнительных методов контрацепции.

Двух- и трехфазные контрацептивы

Переменное содержание половых стероидов на протяжении цикла (табл. 3) позволило снизить общую курсовую дозу гормонов и обеспечить более физиологичное влияние на параметры менструального цикла.

Преимуществом многофазных препаратов является минимальное влияние на свертывающую систему крови, липидныи обмен, содержание инсулина, обусловленное снижением курсовой нагрузки гестагеновых компонентов.

Таблица 3.Состав и гестагеновая нагрузка двух- и трехфазных контрацептивов.

69

Недостатки: менее выраженная контрацептивная надежность и лечебные свойства.

Препараты данной группы могут быть рекомендованы женщинам, у которых параметры менструального цикла недостаточно стабильны; женщинам групп риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний, к которым относятся ожирение, курение, возраст старше 35-40 лет и т.д.

Двух- и трехфазные КОК можно применять для лечения у молодых женщин гипофункции яичников, врожденной эрозии шейки матки, у пациенток с посткастрационным синдромом.

Однако имеются данные о том, что в некоторых случаях многофазные препараты могут способствовать развитию гиперпластических процессов в эндометрии, молочных железах и стимулировать образование кистозных изменений в яичниках.

Поэтому при наличии даже минимальных изменений в этих органах следует предпочесть другие типы контрацептивов.

Многофазные КОК нецелесообразно использовать также для лечения эндометриоза.

Применение двух- и трехфазных КОК начинают с первого или пятого дня менструального цикла (если прием КОК начат с пятого дня цикла, то в течении последующих 14 дней в первом цикле приема целесообразно использование дополнительных методов контрацепции).

Противопоказания к применению комбинированных оральных контрацептивов

При назначении КОК врачу необходимо /читывать противопоказания для данного вида контрацепции.

Абсолютные противопоказания к применению КОК:

1. Беременность.

2. Артериальный или венозный тромбоз, тромбофлебит, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь или вызванная прежним употреблением КОК гипертензия.

3. Церебральная ишемия, включая тяжелую локальную мигрень.

4. Болезни печени: холестатическая желтуха беременных в анамнезе, нарушения экскреторной функции печени.

5. Наличие в анамнезе патологических состояний, на возникновение или течение которых влияют половые стероиды;

болезни, возникшие в период беременности или осложнившие течение предыдущей беременности (например, герпес беременных, гемолитикоуремический синдром, хорея и отосклероз).

6. Злокачественные гормонозависимые опухоли (например, рак молочных желез).

7. Кровотечения из половых путей невыясненной этиологии.

8. Период лактации до прекращения кормления.

Важно отметить, что некоторые из этих противопоказаний могут быть временными.

Относительные противопоказания к применению КОК:

1. Множественные факторы риска возникновения сосудистых заболеваний, а именно:

- курение;

- наличие нейроциркуляторной дистонии по гипертоническому типу или гипертонической болезни;

- ожирение, если имеется превышение на 50% и более оптимального веса для данного роста и возраста;

- сахарный диабет (при наличии ретинопатии или нарушения функции почек он становится абсолютным противопоказанием к применению КОК);

- наследственные артериальные расстройства, если в семье имелись случаи заболевания ишемической болезнью сердца, ишемические цереброваскулярные болезни, особенно в возрасте до 50 лет.

Комбинация двух и более факторов риска может рассматриваться как абсолютное противопоказание к приему КОК.

2. Пороки сердца, если они сопровождаются легочной гипертензией или риском пристеночного тромба, как при митральном стенозе.

3. Гиперпролактинемия.

4. Олигоменорея (аменорея).

5. Хронические системные заболевания.

6. Длительная неподвижность (иммобилизация).

7. Недавно перенесенная трофобластическая болезнь (пузырный занос). Это противопоказание к приему КОК временное, до исчезновения в крови и моче хорионического гонадотропина