КЛИНИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ.
1962 года рождения доставлена бригадой скорой помощи в приемный покой с диагнозом: Геморрагический инсульт с формированием внутримозговой гематомы в левой теменной области. КТ головного мозга: картина паренхиматозного кровоизлияния в левой теменной доле с прорывом в желудочковую систему. Внутренняя и наружная гидроцефалия. Переведена в ГКБ №1 для оперативного лечения. При переводе состояние тяжелое, уровень сознания- глубокое оглушение, дыхание самостоятельное, АД 150/90. 15.09.13 была выполнена операция: декомпрессивная трепанация черепа в левой теменно-височной области, удаление внутримозговой гематомы. Была переведена в ОРИТ для дальнейшего лечения. Состояние не смотря на проводимую терапию прогрессивно ухудшалось. 15.09.13 в 22:30 констатирована биологическая смерть.
Наружное исследование.
На патологическое исследование доставлен труп женщины нормостенического типа телосложения, удовлетворительного питания, кожные покровы серого цвета с желтизной. Склеры эктеричны. Трупные пятна на заднебоковой поверхности туловища багрово-синюшного цвета. Трупное окоченение выражено слабо во всех отделах исследованных мышц. В левой височной области подковообразный разрез кожи, края раны чистые, ушитый наглухо одинарными узловыми швами. Из раны установлена дренажная трубка, в просвете которой красный кровяной сгусток.
Внутреннее исследование.
Толщина подкожно-жировой клетчатки передней брюшной стенки 4 см. Органы грудной и брюшной полостей расположены правильно. Серозные оболочки влажные, гладкие, блестящие. В брюшной полости до 750 мл желтоватой прозрачной жидкости
Центральная нервная система: Мозг массой 1116 гр. Слева в теменной области трепанационное окно размерами 10*12 см. Субдурально установлен дренаж содержащий сгустки крови. Твердая мозговая оболочка умеренно напряжена, синюшна. Мягкая мозговая оболочка влажная, диффузно белесая по ходу сосудов, полнокровна. Стенки сосудов основания мозга плотные, белесые, с цепочками атеросклеротических бляшек. Борозды сглажены, извилины уплощены. Вещество головного мозга на разрезе влажное, серого цвета, дряблое. В левой теменной области очаг кровоизлияния размером 5х6см, границы которого различимы. В просвете всех желудочков мозга жидкая кровь, эпендима их пропитана кровью, гладкая.
Сердечнососудистая система: масса сердца 390гр. Сердце конусовидной формы. Эпикард блестящий, гладкий. Полости сердца не расширены. Толщина стенки левого желудочка - 1,7см., правого желудочка - 0,3см. Миокард дряблый бурый на разрезе, с единичными соединительнотканными рубчиками. Коронарные артерии уплотнены, в интиме их атеросклеротические бляшки в умеренном количестве. Интима аорты цвета слоновой кости, гладкая, эластичная с единичными атеросклеротическими бляшками, липидными пятнами, полосками.
Дыхательная система: верхние дыхательные пути (гортань, трахея, бронхи) свободно проходимы. Легкие полностью заполняют плевральные полости, с париетальной плеврой не спаяны, однородной тестоватой консистенции. На разрезах – темно красные, с поверхности срезов стекает небольшое количество пенистой жидкости. Бронхи уплотнены, выстоят над плоскостью срезов, сближены, в части их слизистое содержимое желтоватого цвета.
Желудочно-кишечный тракт: стенки всех отделов желудочно-кишечного тракта (желудок, тонкий и толстый отделы кишечника) тонкие, слизистые – серые, с типичной складчатостью. В слизистой желудка складчатость сглажена.
Печень весом 2816гр. Плотная, поверхность мелкобугристая. На разрезе напоминает «булыжную мостовую» серо-желтоватая, размеры узелков до 5-7 мм с соединительнотканным тяжами между ними. Желчные протоки проходимы. Желчный пузырь содержит около 40 мл оливкового цвета желчи, стенки его белесые, тонкие, слизистая бархатистая, чистая.
Поджелудочная железа в виде плотного тяжа 15*0,9*0,7 см. массой 87 гр, частично разно-дольчатое строение, на разрезе серо-желтого цвета, с участками склероза и липоматоза.
Мочеполовая система и надпочечники: масса левой почки 150 гр., правая 140 гр. Почки бобовидной формы, одинаковой величины, окруженные паранефральной клетчаткой. Капсула почки снимается легко, поверхность мелкозернистая, сохраняет эмбриональную дольчатую структуру. На разрезе вещество почек застойное, серо- синюшное, границы коркового и мозгового вещества нечеткие. Слизистая чашечек, лоханок, мочеточников бледная, чистая. заполненная прозрачной мочой. Мочевой пузырь пуст; слизистая его чистая, без видимых структурных дефектов.
Надпочечники окружены жировой тканью, на разрезе можно визуально определить корковое и мозговое вещество, соотношение слоев сохранено.
Органы кроветворения: размеры селезенки увеличены, масса селезенки 250гр. Капсула селезенки серого цвета, тонкая, гладкая. Паренхима на разрезе темно-вишневого цвета, эластической плотности, соскоб пульпы скудный.
Щитовидная железа: дольчатая, мясистая, массой 19 гр. с зернистостью на разрезе.
КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКИЙ ЭПИКРИЗ
1962 года рождения находилась на лечении с 14.09.13 по 15.09.13 и поступила на секцию с диагнозом:
Основной: Геморрагический инсульт с формированием внутримозговой гематомы в левой теменной области с прорывом в желудочковую систему.
Осложнение: Отек-дислокация головного мозга.
Сопутствующие: Артериальная гипертензия III ст., риск IV. Состояние после операции: декомпрессивной трепанации черепа в левой теменно-височной области, удаление внутримозговой гематомы. Состояние после реанимации.
Диагноз на сеции был подтвержден. На аутопсии в левой теменно-затылочной области был обнаружен очаг кровоизлияния и прорыв крови в желудочки мозга, нарастание признаков отека с вклиниванием ствола мозга в большое затылочное отверстие, острая сердечно-легочная недостаточность (венозный застой, дистрофические изменения во внутренних органах) и привели к смертельному исходу Так же был верифицирован мелконодулярный цирроз печени(плотная паренхима, размеры узелков до 4 мм с соединительнотканным тяжами вокруг).
ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Основной:II 61.0 Массивная гематома в левой теменно-височной области, с прорывом крови в желудочки мозга при церебральном атеросклерозе и артериальной гипертензии.
Осложнения: G 93.6 Отек, дислокация головного мозга. Застойно-дистрофические изменения во внутренних органах. Отек легких.
Сопутствующий: I 25.0 Хроническая ишемическая болезнь сердца: диффузный мелкоочаговый кардиосклероз.
K74.6 Мелкоузловой цирроз печени
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.