Анафилактический шок, развившийся при проведении фиброгастродуоденоскопии на фоне предшествовавшей премедикации и медикаментозной седации (Протокол вскрытия трупа женщины 42 лет)

Клинические данные

42 года, 15.02.2013г была госпитализирована в отделение неотложной хирургии в состоянии тяжелой степени тяжести, обусловленном нестабильностью гемодинамики, уровнем сознания – оглушение.

Из анамнеза: 15.02.2013г в 18ч после приема пищи (пельмени) появилась острая боль в эпигастральной области, слабость, инспираторная одышка.

Анамнез жизни: пациентка – инвалид 3 группы по поводу генетического заболевания (миопатия Шарко-Мари). Ожирение 3 степени. АГ. Эрозивный гастрит.

С целью исключения острой патологии желудка, было решено провести ФГДС. Ввиду избыточного эмоционального напряжения перед процедурой была выполнена медикаментозная седация (S. Phenthanili 0.005% - 2ml, S. Ketamini 50mg/ml – 4.0ml внутривенно дробно – по 2мл.). Введение препаратов было осуществлено в 23ч15мин. Процедура ФГДС начата в 23ч20мин. –зарегистрирована клиническая смерть пациентки. Сразу начаты реанимационные мероприятия. Попытка интубации трахеи была безуспешной (Cormack 4). В связи с этим, была установлена ларингеальная маска (№5). ИВЛ в течение 3мин. Затем предпринята попытка эндоскопической интубации. Ввиду того, что гортань не визуализировалась, установка оказалась не возможной. Продолжена вентиляция через ларингеальную маску. В 23ч25мин. Была выполнена экстренная трахеостомия, продолжена ИВЛ. 15.02.2013 в 23ч.50мин. констатирована биологическая смерть.

Наружное исследование

Труп женщины 42 лет, гиперстенического телосложения, повышенного питания. Верхние и нижние конечности с признаками умеренной атрофии. Выраженная бледность кожных покровов. На заднебоковой поверхности туловища, конечностей расположены трупные пятна.

Внутреннее исследование

Органы в полостях тела расположены правильно, лежат свободно. Серозные оболочки влажные, гладкие, блестящие. Жидкости  в серозных полостях нет.

Центральная нервная система: кости свода и основания черепа целы. Твердая мозговая оболочка умеренно напряжена, синюшна. Мягкая мозговая оболочка влажная, диффузно белесая по ходу сосудов, полнокровная. Стенки сосудов основания мозга плотные, белесые. Борозды сглажены, извилины уплощены.  Вещество головного мозга на разрезе  влажное. Во  всех отделах  структура  мозга  сохранена. В  желудочках - прозрачный светлый   ликвор. 

Дыхательная система: в плевральных полостях – воздух. Легкие коллабированы на 2/3 объема, с прилежащей плеврой не спаяны. При пальпации - равномерно уплотнены. Под висцеральной плеврой обоих легких диффузно расположены немногочисленные буллы (до 3см в диаметре), заметны мелкоточечные кровоизлияния. На разрезах легочная ткань темно-красного цвета, отечная жидкость выделяется в минимальном количестве.При исследовании гортани был обнаружен выраженный отек слизистой оболочки.Слизистая оболочка трахеи и главных бронхов полнокровная, рыхлая.

Сердечно-сосудистая система: сердце конусовидной формы. Эпикард блестящий с избыточным отложением жировой ткани под ним. Полости сердца пустые, умеренно дилатированы. Створки митрального, трикуспидального, аортального клапанов, клапана легочного ствола белесые, тонкие. Толщина стенки левого предсердия – 0,2см, желудочка - 1,2см, правого предсердия – 0,2см, желудочка - 0,4см. Миокард на разрезе красно-бурого цвета, дряблый с единичными мелкими белесыми соединительнотканными рубчиками. На интиме аорты на всем протяжении атеросклеротические бляшки, большая часть из них с изъязвлением, кальцинозом.

Желудочно-кишечный тракт: складчатость слизистой оболочки желудка сглажена, определяются единичные эрозии в антральном отделе. Во всех отделах кишечника определяется жидкое содержимое с непереваренными пищевыми фрагментами. Выраженная пневматизация петель тонкой и толстой кишки.

Поверхность печени гладкая, капсула тонкая. Паренхима печени дряблая, на разрезе  коричневого  цвета с желтыми пятнами, темно-красным крапом. Желчные протоки проходимы,  желчный пузырь содержит: 80мл вязкой темно-зеленой желчи и 5 конкрементов. Стенки желчного пузыря истончены, слизистая оболочка сглажена.

Поджелудочная железа длиной 16см, диффузно уплотнена, с участками склероза  и липоматоза. Дольчатое строение сохранено.

Мочеполовая система: почки бобовидной формы, декапсулируются легко, обнажая мелкозернистую бледную с точечными кровоизлияниями, поверхность. На разрезе корковое вещество светло коричневого цвета, пирамиды цианотичны, границы слоев и рисунок сохранены. Лоханки, мочеточники проходимы, слизистые белесые, чистые, блестящие

Эндокринная система: надпочечники листовидной формы, тонкие, двухслойные.

Органы кроветворения: капсула селезенки серого цвета, тонкая, гладкая. Паренхима на разрезе темно-вишневого цвета, эластической плотности, соскоб пульпы скудный.

Гистологическое исследование

Головной мозг: умеренно выраженный периваскулярный, перицеллюлярный отек.

Легкие: выраженное полнокровие сосудов, серозно-геморрагический отек. Спазм мелких бронхов. Распростараненные зоны ателектаза, очаговая эмфизема.

Сердце: в миокарде определяются очаговые разрастания жировой ткани и слабо выраженный склероз. Выраженный отек стромы. Полнокровие сосудов.

Печень: выраженное полнокровие синусоидов. Гидропическая дистрофия гепатоцитов.

Кишечник: хронические эрозии слизистой толстой кишки. Интерстициальный отек.

Почки: субтотальный некроз эпителия проксимальных канальцев. Сосуды выражено полнокровны, единичные периваскулярные кровоизлияния. Стенки мелких артерий утолщены, склерозированы. Очаговый нефросклероз.

Надпочечники: выраженное полнокровие коркового и мозгового вещества.

Поджелудочная железа: частичный аутолиз. Очаговый липоматоз.

Селезенка: гипоплазия лимфоидных фолликулов. Красная пульпа малокровна. Очаговые кровоизлияния.

Патологоанатомический эпикриз

Непосредственной причиной смерти пациентки 42 лет, стал анафилактический шок. С учетом клинических данных, возможной причиной развития шока явилось внутривенное введение фентанила, кетамина, атропина с целью премедикации и медикаментозной седации перед проведением ФГДС. 

Основное заболевание: Т88.6 Анафилактический шок, развившийся при проведении фиброгастродуоденоскопии на фоне предшествовавшей премедикации и медикаментозной седации (внутривенное введение атропина, кетамина, фентанила): бронхоспазм, дилатация полостей сердца, острый венозный застой с секвестрацией крови во внутренних органах, шоковые почки, серозно-геморрагический отек легких, отек головного мозга.

Реанимационные мероприятия: ИВЛ. Двухсторонний пневмоторакс с коллапсом легких на 2/3 объема.

Сопутствующие заболевания: Миодистрофия Шарко-Мари. Алиментарно-конституционально обусловленное ожирение 3 степени. Камни в желчном пузыре. Эрозивный антральный гастрит. Хронические эрозии толстой кишки. Артериальная гипертензия (гипертрофия левого желудочка, артериолонефросклероз).