Хроническая обструктивная болезнь легких, тяжелое течение, III стадия, обострение (пневмококк) (Условия и ответ на задачу № 74 государственной аттестации)

ГОУ ВПО Новосибирский государственный университет,

медицинский факультет, кафедра внутренних болезней.

Государственная аттестация

Задача № 74

Больная Ю, 43 лет поступила в терапевтическое отделение в экстренном порядке с жалобами на одышку при обычной физической нагрузке,  кашель с трудноотделяемой гнойной мокротой, приступы удушья 3-4 раза в день, в том числе ночью. Больная с раннего детства страдает частыми бронхитами, перенесла несколько пневмоний, в 15 и 18 лет был спонтанный пневмоторакс. В 90-х годах присоединились приступы удушья на ОРВИ, физическую нагрузку, изменение погоды, без видимой причины. Аллергологический анамнез не отягощен. Поставлен д-з бронхиальной астмы. Отец больной страдал хроническим бронхитом, умер от рака легких. Одна в семье.  На КТ грудной клетки буллезная дистрофия левого легкого.

Эхокардиоскопия: незначительно дилатирован правый желудочек, размеры других полостей сердца в пределах нормы. Систолический пролапс передней створки  митрального клапана 1 степени (4 мм).  Зон асинергии не выявлено Сократительная способность миокарда достаточная. ФВ-67%. Среднее давление в легочной артерии 30,9 мм рт ст.

Спирографическая проба с беротеком: ЖЕЛ-61-70%, ОФВ-35--43%, ОФВ/ЖЕЛ=55-63%,  хар-р нарушений смешанный с преобладанием обструктивного, умеренное снижение ЖЕЛ, очень резкое снижение бронхиальной проводимости: крупные бронхи, проба положительная.

Общий анализ мокроты: гнойная, вязкая, лейкоциты 20-25: нейтрофилы 78%, эозинофилы-4%, мононуклеары-18%, АК и ВК не найдены.

Посев мокроты: пневмококк 1+10⁵ КОЕ в 1 мл.

Задание

1. Основной диагноз.
2. Какой можно предположить этиологический фактор этого заболевания.
3. Дифференциальный диагноз.
4. Принципы лечения этой пациентки при поступлении в отделение.
5. Какая базисная терапия может быть назначена этой больной в дальнейшем?
6. Какой прогноз заболевания у этой больной может быть.

Заведующий кафедрой, профессор                                                     Г. С. Солдатова

Декан медицинского факультета,  профессор                                   А. Г. Покровский

Утверждено на кафедральном заседании  12 мая 2009 года.

Ответ к задаче № 74.

1. Основной диагноз: хроническая обструктивная болезнь легких, тяжелое течение, III стадия, обострение (пневмококк). Бронхиальная астма, эндогенная,  тяжелое течение,  неконтролируемая.

Осложнения:  ДН-II. ЛСН-1. Компенсированное легочное сердце.

2. Дефицит альфа-антитрипсина.

3. Дифференциальный диагноз с ХОБЛ без бронхиальной астмы, облитерирующим бронхиолитом.

4. Ингаляционные и системные глюкокортикостероиды, продленные бронхолитики, антибиотики, ингаляции кислорода.

5. Серетид (250 мкг флутиказона пропионата, 50 мкг сальметерола) 2  вдоха 2 раза в день постоянно, при недостаточном контроле добавить тиотропиума бромид, N-ацетилцистеин 600 мкг в сутки 3 месяца.

6. Может быть дальнейшее усиление легочно-сердечной недостаточности, рецидивирующие пневмотораксы.