Вторичный хронический пиелонефрит, пузырно-мочеточниковый рефлюкс справа III степени (Эпикриз хронического больного 1-летнего возраста)

Новосибирский Государственный Медицинский Университет

Кафедра поликлинической педиатрии

Зав.кафедрой д.м.н. профессор

д.м.н.

Преподаватель 

Эпикриз хронического больного

1год 7 месяцев

Диагноз: вторичный хронический пиелонефрит. пузырно-мочеточниковый рефлюкс справа IIIстепени, слева IVстепени, активный и пассивный.  Функции почки сохранены. Период частичной клинико-лабораторной ремиссии. Группа здоровья 4

Выполнил студентка

6 курса 11группы

Новосибирск 2009

Паспортная часть:

Ф.и.о

Возраст:1,7г

Постоянное место жительства г. Новосибирск

Жалобы

Со слов матери: эпизодически подъем  температуры  тела до 37 - 38'С, бледность кожных покровов, с «синевой» под глазами, задержка мочи, пониженный аппетит, беспокойство.   

Anamnesisvitae

Беременность по счету 1-я, роды первые, беременность протекала на фоне ФПН, гестоз средней степени тяжести в третьем триместре, на 12 неделе перенесла заболевание  ОРЗ, роды самопроизвольные в срок 38 недель. Ребенок родился доношенным, весом 3200 гр. и длиной тела 51 см, закричал сразу. По шкале Апгар 7 и 8 балов. Ребенок вскармливался грудью до 5 месяцев. Голову начала держать в 2 месяца, в 6 мес. начала самостоятельно сидеть, в 8 мес. начала стоять, в 11 мес. начала самостоятельно ходить. В 7 мес. первые зубы, к 12 мес. 12 зубов молочных. В 10 мес. первый лепет, произносит слоги («ма-ма» и т.д.).

Детские инфекции не переносила. Травм, операций, переливания крови не было.

С 5 месяцев наблюдалась задержка мочи.6 месяцев плановый осмотр у участкового педиатра (ОАМ: лейкоциты 11 в п/з, бактерии+++, удельный вес мочи 1025мл;нечипоренко эр-1000,лейкоциты-4000/мл )ребенок был госпитализирован с целью дообследования и назначения лечения. В стационаре(б/х крови в норме, бак посев мочи-E.colli; УЗИ- не расширение мочеточника с обеих сторон, слева +незначительно расширена лоханка  и чашечки почки;  цистоурография- пузырно- мочеточниковый рефлюкс справа 1 степени, слева 2 степени, активный;)поставлен диагноз: пиелонефрит вторичный, пузырно-мочеточниковый рефлюкс справа Iстепени, слева IIстепени, активный.  Функции почки сохранены. Лечение проводилось аугментином 20 мг/кг 2раза в сутки ,курс 14 дней, после курс уросептиков- фурадонин-5мг/кг, курс 2 недели.

В  госпитализирована в стационар 1год и 2 месяца  обострение пиелонефрита ( температура 38-39,боли в животе, пастозность, задержка мочи выраженная. /х крови в норме, бак посев мочи-E.colli; УЗИ- справа- расширены мочеточник, лоханка почки, слева- умеренное расширение изгибы мочеточника, а также средней степени расширение почечной лоханки и чашечек;  цистоурография- пузырно- мочеточниковый рефлюкс справа 2 степени, слева 3 степени, активный;)поставлен диагноз: пиелонефрит вторичный, пузырно-мочеточниковый рефлюкс справа Iстепени, слева IIстепени, активный.  Функции почки сохранены. Проведено лечение. Функции почки сохранены. Период частичной клинико-лабораторной ремиссии.

Anamnesismorbi

Девочка находилась в нефрологическом отделении по поводу обострения, диагностики и подготовки к хирургической коррекции нарушений уродинамики. Проведено полное обследование: ОАК (лейкоцитоз25*10⁹/л, СОЭ 45 мм/ч); ОАМ (лейкоцитоз 20000, эр-1000/мл,  удельный вес мочи 1026, бактериурия  более 150000,пиурия)

б/х крови в норме, бак посев мочи-E.colli; УЗИ- слева- умеренное расширение изгибы мочеточника, а также средней степени расширение почечной лоханки и чашечек, справа-расширение мочеточника, лоханки, сосочки в большинстве чашечек визуализируются;  цистоурография- пузырно- мочеточниковый рефлюкс справа 3 степени, слева 4 степени, активный;)поставлен Диагноз: пиелонефрит вторичный, пузырно-мочеточниковый рефлюкс справа 3 степени, слева 4 степени, активный.  Функции почки сохранены. Лечение проводилось цефуроксим 40 мг/кг 2раза в сутки, курс 14 дней, после курс уросептиков - фурадонин-7мг/кг, невиграмон – 50 мг/кг, производные оксихинолина – 5НОК (нитроксалин) – 200 -400 мг в сутки и др. Курс 2-4-8 недель, со сменой препарата через две недели.

StatuspraesensCommunis

Состояние больной удовлетворительное, положение активное, сознание ясное

Цвет кожных покровов бледный, с «синевой» под глазами. Слизистые чистые, кожа чистая, эластичная, умеренно влажности. Температура нормальная. Растяжимость кожи 1см. Симптомы «щипка», «жгута» и «молоточка» отрицательные.

Дермографизм: красный полоски появились через 15 секунд и исчезли через 1 минуты. Разлитой.  Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Периферические лимфатические узлы эластичные, подвижные, безболезненны при пальпации.  

Мышечная масса развита не достаточно, распределена равномерно. Мышечный тонус удовлетворительный, мышечная сила достаточна, не соответствует возрасту.

Грудная клетка цилиндрической формы, равномерно развита в верхних и нижних отделах, ребра имеют средний уклон. При исследовании осанки курируемого ребенка выявлено – умеренная выраженность шейного и поясничного изгибов позвоночника. Голова поднята, корпус удерживается прямо, плечи расправлены и находятся на одном уровне, лопатки расположены симметрично, живот подтянут, ноги прямые. Верхние конечности симметричны. При осмотре нижних конечностей: форма правильная, деформаций нет, плоскостопия, болезненности нет. Суставы: симметричные, обычной конфигурации, при пальпации безболезненные, движения в полном объеме.