ОПН у детей расценивается как катастрофическое осложнение, всегда опасное для жизни. Частота ОПН в педиатрии около 6%, у неонатов от 6 до 24%. Патогенез ОПН в педиатрии обычно многофакторен, ведущее значение имеют гиповолемия, гипотензия, гипоксия и сепсис . Основные причины ОПН у детей в развивающихся странах: ГУС (30%) и острый гломерулонефрит (24%), затем послеоперац преренальная ишемия (18%), преимущественно в к/х. ЭКМО и ИВЛ также предрасполагают детей раннего возраста к ренальным д/ф, включая ОПН. В индустриально развитых странах другое распределение: на 1 месте болезни почек (44%), затем п/о септич шок, особенно после ИК (34%) и затем онкогематологические причины и трансплантация костного мозга (13%). На 2 месте среди причин ОПН у детей, как и у взрослых, травматический рабдомиолиз, ожоги и отравления.
У неонатов спектр причин ОПН более широк и включает: 1) антенатальные - а) прием нефротоксичных препаратов во время беременности (АпФ ингибиторы, НСПВ), б) врожденные аномалии почек - обструктивные уропатии и дисплазии. Диагностика обструктивной ОПН - УЗИ. В более старшем возрасте признаки обструктивные уропатии: слабая струя мочи и дизурия, в 50% инфекция моч путей и в 50% АГ, в 30% признаки почечной недостаточности. Причины: задний клапан уретры, камни, опухоль, стеноз уретры. Летальность 35%.
2) Постнатальные причины ОПН: ишемическое и токсическое повреждение - асфиксия, сосуд. тромбоз, в том числе восходящий в н/полую вену, тромбоз пупочной артерии и вены (после канюлирования), гемолит. болезнь, внутриутробный сепсис. Корт некроз ассоциирован с гипоксически-ишемическим инсультом, отслоением плаценты. Нарушения рен функций встречаются около 40% у доношенных, получавших НСПВ (индометацин) для закрытия артер протока, и они обратимы. Преренальная ОПН легко прогрессирует до тубулонекроза от нефротоксических препаратов: - аминогликозиды, ванкомицин и амфотерицин, ванкомицин, в/в ИГ, ацикловир, ибупрофен и циклоспорин, эналаприл и др ингибиторы АПФ, нитрофуран.
В посл годы сообщается об остром интерстициальном нефрите с ОПН и даже ПОН (печеночная, ИВЛ) у детей, ассоциированные с вирусами: 1) с вирусом Эпштейн_Барра. Следует подозревать при неясной ОПН. Возможна нефромегалия и Лф-оз. Серологическая диагностика. В лечении ацикловир, ГД. б) с аденовирусной инфекцией. Клинические проявления - гепатит, менингоэнцефалит и ОПН.
в) с псевдоТВ (Yersinia) - в 14% болезни, возбудитель выделяется из стула. Клиника: лихорадка, сыпь, боли в животе, ОПН на 1 - 2 неделе.
В клиническом течении ГУС часто неврологические д/ф.
Летальность при детской ОПН, в целом, около 30%, при ЗПТ в 40%, при поражении 3 и более органов выше 50%. Летальность при ОПН у неонатов 60-80%, максимальная при врожд урогенитальной и кардиальной патологии. Прогноз более благоприятен при неолигурической ОПН. ОПН при ГУС до 68%, ОПН при ОГН, дегидратации, как правило, обратима. Факторы риска летальности: анурия, респират нед-сть, невролог д/ф и потребность в диализе. Исходы в ХПН реже, чем у взрослых, и связаны только с врожденной аномалией почек. Самый неблагоприятный прогноз при ОПН на фоне шока и СН: летальность свыше 50%, в кардиохирургии свыше 80%.
Нет консенсуса в критериях ОПН у детей, многие считают уровень мочевины выше 40 мг% и креатинина в 2 раза выше нормы или олигурия. В последнее время используют критерии Way AF, Bolonger (табл): норма креатинина у неонатов и инфантов не более 55 мкм/л. Учесть, что у гипотрофиков креатинин может быть нормальным/субнормальным.
В дифференциальном диагнозе преренальной и ренальной ОПН можно использовать простой критерий: соотношение мочевина мочи/плазмы и креатинин мочи/плазмы, но до начала лечения диуретиками.. У детей раннего возраста обязательна УЗИ почек, так как врожденные аномалии могут манифестировать в виде ОПН (подковообразная почка, агенезия и диплазия). Тактика при врожденной аномалии зависит от ее характера, обычно эти дети нежизнеспособны, кроме ПКЗ.
Принципы консервативной терапии ОПН у неонатов и инфантов обычны, важное значение имеет контроль водного баланса, в том числе невидимых потерь. Продукция эндогенной воды при уремии возрастает до 100 мл/кв м в день. ИВЛ при ОПН - потери воды 300 мл/кв м/день. У новорожденных невидимые потери составляют 0,5-1 мл/кг/час. Восстановление объема при гиповолемии: 20 мл/кг физ р-ра за 2 часа, только после восстановления можно фуросемид: до года 1 мг/кг/час болюс или в/в, при необходимости до 3; в старшем возрасте дозы можно при необходимости увеличивать до 4 мг/кг/час. Допамин 1-3 мкг/кг/мин, коррекция ацидоза и электролитных нарушений. У детей чаще, чем у взрослых, гипоNaемия - признак разведения, а гипернатриемия - первый признак обезвоживания. ГипоНаемия менее 125 ммоль/л может вызвать судороги и летаргию, показано введение 3% натрия хлорида, у инфантов 5-8 мл/кг медленно, за 2-3 часа. ГиперК –емия создает риск не только остановки сердца, но также внутричерепных геморрагий. При К 6-6,5 ммоль/л - 4% сода и Са; при К 6,5-7,5 глюкоза 0,5 г/кг с 0,2 ед инсулина за 2 часа; глюконат Са 10% 0,5мл/кг в течение 2-4 мин и 20% сорбитол внутрь. При гипоСа - глюконат Са 0,5-1 мл/кг за 5 мин.
Коррекция гипернатриемии при дегидратации у инфантов: регидратация не более 120мл/кг/24 часа и снижение натрия не более 0,5 ммоль/л за час для профилактики судорог!
Отсутствие диуреза 2-3 мл/кг за несколько часов - признак ренальной ОПН и показание к ЗПТ.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.