Лечение шока у новорожденных. Гиповолемический шок. Кардиогенный шок, страница 3

Лечение

1.  (Относится ко всем видам шока) Поддержка адекватного дыхания (т.е. нормальных показателей рН, РаСО2, РаО2). Кислородотерапия. ИВЛ. ИВЛ снижает работу дыхания и потребление О2 дыхательной мускулатурой. У детей с септическим шоком высокая работа дыхательных мышц может потребовать от 15 до 30% поступаемого кислорода и этим способствовать увеличению лактат-ацидоза. Раннее начало ИВЛ улучшает перераспределение кровообращения в витальные органы (мозг, сердце, почки) и дает возможность оперативно манипулировать КОС (например: компенсация метаболического ацидоза дыхательным алкалозом). Необходимо поддерживать SaO2 не менее 90%. 

2.  В/венное введение жидкости  20 мл/кг (предпочтительнее NaCl 0,9%) за 30 мин. Повторять манипуляцию до 3 – 4 раз, если  положительный эффект от введения  кратковременный. Задача: восполнение ОЦК. В этой ситуации, даже при кардиогенном шоке, повышается наполнение сердца и увеличивается сердечный выброс. Наблюдение за динамикой ЧСС, диуреза, АД, ЦВД, цветом кожи, снижением градиента между центральной и периферической температурой.  Доза переливаемой жидкости может достигать 100 мл/кг. Доза кристаллоидов больше в 2 – 4 раза, чем коллоидов. Ограничивать объем следует, если происходит повышение ЦВД без повышения сердечного выброса или АД. Следить за растяжимостью легких. Этот показатель изменится раньше, чем появятся хрипы в легких (отек) на фоне введения избыточного объема жидкости. У большинства недоношенных детей артериальная гипотензия, возникшая сразу после рождения, чаще всего связана с неадекватной периферической вазорегуляцией и/или дисфункциией миокарда, а не с абсолютной гиповолемией. Слишком агрессивное введение объема таким пациентам потенциально опасно, в том числе  из-за риска появления ВЖК. Им рекомендуется ранняя фармакологическая поддержка миокарда. При Ht менее 40% (Hb менее 120 г/л) восполнение объема следует проводить в том числе, эритроцитарной массой или цельной кровью. В случае крайней необходимости использовать кровь О (I) Rh (-). Выбор инфузионного раствора между коллоидами и кристаллоидами чаще решается в пользу изотонического раствора NaCl, т.к. он дешевле и доступнее.

3.  Несмотря на возмещение объема, часто страдает сократимость миокарда. Если ответа на объемную пробу нет, т.е. отсутствует снижение ЧСС, повышение АД, ЦВД, не снижается метаболический ацидоз или уровень лактата и т.д., следует начать применение инотропных препаратов (табл 3). Допамин/добутамин начинают вводить в дозе 5 мкг/кг/мин, повышая дозу каждые 15 – 20 мин до нормализации АД. Ответ на инотропы выражен хуже у недоношенных новорожденных, если они не получали стероиды антенатально с целью профилактики РДС.

Таблица 4.  Сердечно-сосудистые эффекты различных лекарств.