Рекомендации по ведению больных с острым нарушением мозгового кровообращения

ишемическим инсультом в существенно большей степени, чем нефракционный гепарин.

Назначение низких доз гепарина или низкомолекулярных гепаринов в адекватной дозе можно рекомендовать лежачим (ослабленным) больным для уменьшения числа тромбозов глубоких вен и тромбэмболий легочной артерии.

Противопоказаниями для применения гепарина в остром периоде ишемического инсульта являются: кома, большой очаг ишемии (больше 50% бассейна СМА) - в этом случае необходимо повторить КТ через 3-4 суток и, при отсутствии геморрагического инфаркта, можно начать лечение гепарином без первоначального струйного введения его (под тщательным контролем АЧТВ); геморрагический инфаркт; наличие в анамнезе нарушений свертывающей системы крови (гемофилия и др.); эпилептические припадки; неконтролируемая АГ (АД > 200/120); кровоточащая пептическая язва; хронические заболевания печени и почек; уремия; печеночная недостаточность, подозрение на бактериальный эндокардит или сепсис. Дозы гепарина, рекомендуемые в остром периоде ишемического инсульта, и способ его введения:

низкие дозы: по 5000 ЕД п/к каждые 12 часов (10 000 Ед/сут.);

высокие дозы: по 12500 ЕД п/к каждые 12 часов (25 000 Ед/сут.).

Возможные варианты применения: 2500 ЕД п/к каждые 4-6 часов; введение первой дозы в/в струйно 5000 ЕД, затем - 1000 ЕД/час в/в через инфузамат.

Вначале проверять АЧТВ каждые б часов до его увеличения в 1,5-2 раза, далее - ежедневно. Подсчет тромбоцитов каждые 2 дня. Применение больших доз чаще приводит к таким осложнениям, как ГИ, геморрагический инфаркт - у 1-7% больных, тромбоцитопения -у 1-2% больных, иммунологические сдвиги.

Если лечение гепарином осложняется возникновением кровоизлияний (приложение 5), то вводится антагонист гепарина протамин (5 мл 1% раствора в смеси с 20 мл физ. раствора в/в медленно; максимальная доза не должна превышать 50 мг протамина в течение 10-ти минутного периода введения или 200 мг протамина в течение 2-х часового периода введения). В случае развития тромбоцитопении и при необходимости продолжения лечения прямыми антикоагулянтами показан переход на лечение низкомолекулярным гепарином (например, фраксипарин). С 5-го дня назначаются антикоагулянты непрямого действия (предпочтительно - варфарина) в дозах, вызывающих умеренный противосвертывающий эффект (приложение б), с учетом противопоказаний и возможных осложнений (приложение 7).

Ингибиторы тромбоцитов

Большие рандомизированные исследования (I) показали, что ацетилсалициловая кислота, применяющаяся в пределах 48 часов после инсульта, уменьшает смертность и частоту повторных инсультов незначительно, но достоверно. В отсутствие других терапевтических возможностей всем пациентам должен быть назначен аспирин внутрь в дозе 100-325 мг/сут. В случаях непереносимости или неэффективности аспирина назначаются альтернативные препараты: дипиридамол, клопидогрел или комбинированная терапия (приложение б). Назначение клопидогрела или комбинированной терапии (аспирин + дипиридамол, аспирин + клопидогрел, аспирин + варфарин) иногда показано пациентам групп очень высокого риска повторного инсульта, например, с предшествующими тяжелыми поражениями сердца или заболеваниями периферических сосудов.

3. Лечение острых осложнений

■ Ишемический отек и инфаркт мозга большого объема (см. приложение 8) Фокальный отек мозга развивается в течение первых 24-48 часов после ишемических инфарктов. У молодых пациентов или у пациентов с большими инфарктами в бассейне СМА отек может приводить к повышению внутричерепного давления с риском вклинения, вторичного повреждения тканей центральной нервной системы и угнетения