Ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения (Условия и ответ на задачу № 75 государственной аттестации)

ГОУ ВПО Новосибирский государственный университет,

медицинский факультет, кафедра внутренних болезней.

Государственная аттестация

Задача № 75

Больной Н., 79 лет, поступил в терапевтическое отделение в экстренном порядке с жалобами на  выраженную общую слабость,  одышку при незначительной физической нагрузке, сердцебиение, умеренные боли в правой половине грудной клетки, субфебрилитет: повышение температуры до 37,4-37,6⁰С, отеки нижних конечностей. Больной с 2000 года страдает ИБС: стенокардией напряжения, постоянной формой фибрилляции предсердий, постоянно принимает дигоксин, анаприлин, гипотиазид. В апреле выявлен правосторонний гидроторакс,  проведена плевральная пункция, получено 2100 мл транссудата, что расценено, как проявление сердечной недостаточности, в последующем выпот рецидивировал, появилось повышение температуры  до 38⁰С и выше, в июне вновь лечился в кардиологическом отделении, учитывая лимфоцитарный хар-р экссудата и повышение температуры исключался туберкулез. Больной обследовался в городском туберкулезном диспансере. Диагноз туберкулеза снят. Выполнена КТ грудной клетки, подозревалась  мезотелиома плевры. В отделении проведена плевральная пункция. Получено 250 мл экссудата, в дальнейшем на фоне лечения  состояние больного улучшилось:  при рентгенологическом обследовании органов грудной клетки в динамике  инфильтрации, выпота нет, явления легочно-сердечной недостаточности купированы, температура нормализовалась.

Общий анализ крови при поступлении:  лейкоциты –15,6х10⁹/мл, эритроциты – 5,1, гемоглобин -175г/л,  эозинофилы -1%, палочки -8%,  с – 75%, л -12%, м – 4%, СОЭ - 21мм/час

ЭКГ: мерцание предсердий с ЧСС 76—120 в 1 мин, нормо-тахисистолия,  нарушение внутрижелудочковой проводимости по нижней стенке левого желудочка.

Рентген органов грудной клетки при поступлении:  очагово-инфильтративных изменений не выявлено, границы сердца расширены влево. СЛК=0,60,  гидроторакс справа.

Рентгенконтроль органов грудной клетки через 10 дней: очагово-инфильтративных изменений не выявлено, границы сердца расширены влево,  гидроторакса справа нет.

Общий анализ плевральной жидкости: мутная, желтого цвета, проба Ривальта положительная. Лейкоциты 20-25 в п/зр: нейтрофилы-96%, мононуклеары-4%, единичные клетки мезотелия, АК и ВК не найдены.

Посев плевральной жидкости: роста микрофлоры нет

Задание

1. Основной диагноз.
2. Какая причина экссудата в плевральной полости у этого больного.
3. Дифференциальный диагноз.
4. Принципы лечения этого больного.
5. Какая терапия может быть назначена этому больному  в дальнейшем?

Заведующий кафедрой, профессор                                              Г. С. Солдатова

Декан медицинского факультета, профессор                             А. Г. Покровский

Утверждено на кафедральном заседании  12 мая 2009 года.

Ответ к задаче № 75.

1. Основной диагноз: ИБС: стенокардия напряжения, ФК II,  постоянная форма фибрилляции предсердий, нормо-тахисистолическая форма.

Осложнения: НК-IIA. ФК-III. Рецидивирующий правосторонний экссудативный плеврит.

2. Причина экссудата у данного больного – длительность и инфицирование транссудата (как проявление сердечной недостаточности)

3. Дифференциальный диагноз с самостоятельным экссудативным плевритом; правосторонней нижнедолевой пневмонией, осложненной плевритом; первичным или вторичным поражением плевры опухолевой природы

4. Антибиотики, сердечные гликозиды, дезагреганты, мочегонные, нитраты. Антибиотики в этом случае необходимы резервного ряда. У этого больного применяли ванкомицин 2 г в сутки внутривенно капельно 7 дней с хорошим эффектом.

5. В дальнейшем необходимо динамическое наблюдение больного, адекватная терапия кардиологической патологии, контролем диуреза, температуры, рентгенконтроль органов грудной клетки.